新医改已进入第十年，看病难、看病贵的问题依然没有得到很好的改善。分级诊疗作为解决看病难、看病贵的重要政策，却并没有达到预期的效果。随着分级诊疗政策的步步推进，发现中国实施分级诊疗困难重重。难在何处？且来看看英国分级诊疗的经验。

英国是世界上实施分级诊疗最早也是效果最好的国家之一。在英国全民健康服务体系(NHS：National Health Service)中，全科医生作为居民健康的守门人，承担了绝大多数常见病、多发病的诊治，解决了英国居民90％的就医需求，而消耗的医疗费用仅占NHS经费的8％。

NHS体系分两大层次。第一层次是以社区为主的基层医疗服务，例如家庭医生（General Practitioner，简称GP）、牙医、药房、眼科检查等。第二层次医院为主，包括急诊、专科门诊、检查、手术治疗和住院护理等。

基层首诊

在英国，所有居民必须在全科诊所注册后，才能进入卫生系统。英国没有户口制度，也没有身份证。NHS号码就相当于身份证号码，健康档案就相当于人事档案。不签约全科诊所，是无法在NHS系统内看病的。

在全科诊所注册后，居民有健康问题，需要事先与诊所联系，预约后才能就诊。有病先看GP，这是英国人享受免费医疗福利的必要条件。

如果遇到GP处理不了的情况，会先由GP向专科医生征询处理意见，再进行处置。确实GP无法处理的，才会转诊。GP须给专科医生写转诊信，描述病人的基本情况，通过信息系统、电子邮件或传统信件的方式将转诊信发给专科医生。

双向转诊

在英国，公立医院是不会接收除急诊外的普通门诊病人的。英国公立医院的所有门诊病人全部是由GP转诊而来。

无论是专科门诊还是住院病人，专科医生给病人诊断、治疗后，须将病人再转回到全科医生那里。同样，专科医生要把具体处理情况通过信件形式再转给GP。

英国分级诊疗的特点

1.政府机构NHS主导强制分级诊疗

英国的分级诊疗制度带有明显的行政色彩，一定程度上可以说是具有强制性的。

NHS规定只有签约了全科诊所采购享受NHS体系下免费的医疗服务，但是同时也给了居民自由选择全科诊所的权利。

NHS有最严格的“社区首诊制度”。制度规定居民在患病时必须先到全科诊所由全科医生首诊，再决定是否转诊到公立医院。在遇到紧急病情时，可以直接到公立医院急诊进行治疗，但是之后依然需要转诊到全科医生处接受后续治疗。居民接受公立医院的医疗服务时必须经签约的全科医生同意转诊，否则医保不予报销，医院也不予收治，并通过立法予以保证。

我国国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提到，群众自愿是推进分级诊疗的基本原则。显然，这与英国强制性的“社区首诊制度”是完全不同的。

有人认为，中国分级诊疗不好实施是因为政府干预太多，医生无法自由执业。虽然医生无法自由执业也是原因之一，但是却不能完全没有政府干预。完全靠供方改善服务，靠需方自觉自愿是不现实的。

2.高效的管理机制：供方管理

英国的医疗卫生管理制度比起我国，更偏向于供方管理。英国的医疗服务体系分为两大部分，医院和诊所。医院和诊所有非常有序的分工合作机制。不管是在诊所还是医院，所有的医疗服务都由政府买单。

在公立医院，医疗服务费用由财政资金支付。每年医院收到的总预算，在提供服务后，结余的部分会反馈到独立诊所，从而让那里的医生有极大的积极性来提供高质量的服务。诊所按所服务的居民人数买单。在这样的体制下，诊所会尽全力提高自己的服务质量，以吸引更多的居民签约。同时减少转诊人数。因为如果转诊人数过多，医院用的多了，结余就会变少，反馈到自己手里的也会变少。

这就是英国医疗服务体系的主要特点：通过非常有效的诊所服务系统来为医生提供收入的主要来源，同时享受医院结余部分。同时，公立医院不接受除了急诊外的门诊，这就形成了很好的良性循环，让病人都留在基层。从医疗服务的供方来进行管理，较我国的从需方进行管理更为有效。

3.可持续的全科医生教育体系及丰厚的待遇

从全科医生的专业素养方面来看，一名全科医生在英国至少要经历十年的学习才可以上岗。医学学历教育、毕业后教育培训、继续教育3个阶段很好的保证了全科医生的专业素养。从全科医生的数量角度来看，3.5万全科医生大概占医生总数的40%左右。同时，全科医生只能去全科医生岗位，否则只能离开医疗行业。

英国一名全科医生的收入在每年10万英镑左右。一名专科医生的收入在每年11万英镑左右。与专科医生相比，全科医生的待遇并不低。

英国全科医生占全部医生总数的40%左右，目前中国还不到6%。我国的全科医生收入与社会平均收入基本持平，仅有 4%左右的医生年收入超过10万元。与英国、法国等发达国家全科医生收入在社会平均收入水平3-4倍的情况差距非常大。提高基层医疗服务能力尤其是提高全科医生的服务能力，是建立分级诊疗制度的重点和难点。

关于英国分级诊疗的一点思考

推进分级诊疗，除了制度的建立，转变人民就就医观念也是极为重要的一环。在中国，自由就医已成习惯。如果感到身体不适，大部分人的第一选择就是到公立三甲医院看病，同时去几家医院看病的情况也是存在的。

英国全科医生很少开大处方，做大检查。全科医生的主要职责是识别、判断疾病的危急程度，对疾病在很多情况下采取连续观察的方式。英国人民对医生的依从程度也高。这样的模式能大量节约医疗费用，减少浪费。

改变人民的就医观念不是一朝一夕能够做到的。并且，想要改变人民的就医观念也不是空谈能够做到的，必须从建立一套良好的分级诊疗制度开始，从根本上保证基层医疗机构的医疗服务质量。卫生系统，尤其是医生，应形成集体共识，统一行动，引导居民建立对疾病的合理预期，逐步培养居民良好的就医习惯。

分级诊疗不是改变某一项制度就可以做到的，必须多项改革并举，共同推进。只有政府及全社会共同参与才能开拓医改的新局面，实现分级诊疗制度的完善和创新，医改也才能有益于广大居民进而推动我国卫生事业的发展。