作为临床护士，工作中，我们都会很细心地了解组上每一位病人，事无巨细，力求从各个方面杜绝差错事件发生，但是有的时候，即使再细心，一些差错还是发生。

1.案例回顾

内分泌科护士小李，收治了一位需做胆结石切除术的病人，鉴于病人术前血糖控制不佳，所以外科建议先住内分泌科调节血糖。病人为80岁老年男性，伴有老年痴呆症状，只能简单回答问题，头脑时而糊涂时而清醒，平时由一位住家保姆照顾。小李接诊后，为患者测量生命体征，一切正常。

随后，医生过来问诊并查看了病人平时服药种类。看过之后，医生准备参考病人平日的处方药继续开具医嘱，这时候保姆说"我们爷爷这边阿司匹林还有好几盒，我们自己想按照以往吃，你就不要再给我们开了，浪费钱"，医生说"阿司匹林平时怎么吃就继续怎么吃吧。"

回到办公室，医生将病人服用的其他药都开具了医嘱，责任护士为病人取药、发药。但阿司匹林没有在医嘱上体现，责任护士一直不知道病人服用阿司匹林。

2周后，病人血糖基本稳定，满足手术对血糖的要求。于是，科室医生与外科联系，商量安排手术。外科过来会诊时，正好是小夜班时间，病房只有一位进修医生在值班，他并不是特别了解病人情况。外科医生告知值班大夫，停用阿司匹林等增加出血风险的药物，防止患者术中出血不止。值班医生查阅医嘱，发现医嘱上并未开具阿司匹林，于是该医生到病房里直接告知病人停用阿司匹林三天，当时病人独自在病房，老爷子表示同意。此后，医生并未再与护士沟通。

三天后，手术排期出来，麻醉师及主刀医生都来进行术前访视，惊愕地发现老爷子依然在服用阿司匹林。医生询问住家保姆，保姆回答没人告知她们暂停阿司匹林的事情，询问病人，病人自己也不太清楚。最终，为了病人安全，手术只能延期进行。

2.案例分析

手术延期，不仅浪费了医院人力物力资源，同时有损于内分泌科的专业形象。就这件事，小李科室的医生、护士进行了积极的检讨。

（1）护士角度

从护士角度而言，因医嘱没有体现病人服用阿司匹林的情况，护士确实难以督促病人做好停药准备。

患者因血糖高入住内分泌科，护士关注点容易仅仅聚焦于病人血糖波动的情况，却忽视了老年病人常见病、多发病的情况。

（2）医生角度

医生了解患者服用药物情况之后，并没有及时和护士沟通，也没有在医嘱上全面体现病人服药情况。

值班医生对患者的认知状态不了解，只向病人说明停药，但是老年人本身记忆力减退，加之病人有痴呆症状，医生应当和病人照顾者进行沟通，同时告知责任护士在旁提醒督促。

3.经验总结

从这场手术延期事件中，我们能总结哪些经验教训呢？如何避免此类事件发生呢？

杜绝差错的具体措施主要有：

从经济角度而言，医护人员不想让患者增加负担。当患者自己备药较多时，尽管我们不开立药物医嘱，但是依旧需要嘱托医嘱，做到病人所有服药有据可查。

针对术前病人，要更为仔细和全面地了解病情。要有意识地关注老年病人是否有心脏方面的问题，关注病人自服药情况等。

对待老年患者，医护人员应充分了解病人的病情、认知状态等，必要时应与病人照顾者进行沟通，以保证病人依从性。

护士和医生之间的沟通需要加强。上述患者近期要做手术，如果医生提醒护士注意督促病人暂停阿司匹林，或者护士主动询问医生注意事项，可能手术延期的情况就不会发生。

很多差错发生于不经意间，绝非医护人员主观故意。但是，差错的发生，依然与医护人员的责任心、细心程度有关。为了病人的安全及利益，我们应该凡事多想一些、多问一句。