近日，国家医疗保障局、财政部下发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，对推进今年的城乡居民医保工作就行了全面部署。文件的主体内容包括提高筹资标准、提升待遇水平、完成城乡居民基本医保制度整合、规范大病保险、完善医保精准扶贫、做实市级统筹以及改进医保管理监督等六个方面。本文主要对前两个部分有关筹资和待遇的新政策进行一些概括和分析。

一、提高筹资标准，满足合理费用增长的支付需要

2019年城乡居民医保继续增加缴费标准，整体缴费标准人均达到770元，比去年增加了60元。持续提高缴费标准是维系基金收支平衡、制度可持续运行的必然举措。随着人口老龄化、价格上涨、收入水平提高、医保目录扩大以及待遇水平提升等多种因素的影响，医疗费用增长是必然趋势，需要控制的是不合理医疗费用增长，合理医疗费用增长仍然需要一定的缴费增长来满足支付的需要。将来，还需要进一步完善城乡居民医保筹资方式，建立与城乡居民收入挂钩的筹资自然增长机制，也就是按照城乡居民收入的一定比例（费率相对固定）来筹资（类似于职工医保的筹资机制），随着城乡居民收入水平的不断提高，居民医保缴费就会自然增长，自动适应合理医疗费用增长的支付需要。

二、均衡缴费责任，逐步实现合理分担

2019年的城乡居民医保筹资中，财政补贴新增30元，居民个人缴费也同步新增30元。这样的筹资增长安排，一方面遵循了城乡居民医保缴费责任由政府与个人共同承担的社会保险基本原则，体现共建共享的发展理念，另一方面也通过双方缴费额度同步增加来实现逐步均衡政府、个人双方筹资责任的筹资目标，有助于实现城乡居民医保筹资分担机制逐步趋于合理，使得缴费水平与双方承受能力相适应，从而有助于城乡居民医保制度的稳健、可持续发展。

三、提升城乡居民基本医保待遇水平，特别是门诊保障能力

城乡居民医保新增筹资中除15元财政补贴用于大病保险外，剩余的45元用于城乡居民基本医保。在筹资水平有所提升的基础上，2019年城乡居民基本医保的待遇水平也相应有所提升。具体体现在两个方面。

一是巩固或提升住院保障待遇水平。巩固现有的城乡居民政策范围内住院费用报销比例，有条件的地方则可依据医保基金的可承受能力适当提高报销比例。

二是提升门诊保障能力。虽然2009年新医改以来城乡居民医保已经全面建立了门诊统筹，但城乡居民门诊统筹能力普遍不高，报销比例、支付限额相对较低。今年的文件明确要求提升城乡居民门诊统筹的保障能力，特别是提升门诊费用负担比较重的多发病、慢性病的门诊保障能力，尤其是要落实今年政府工作报告的要求，将高血压、糖尿病的门诊用药纳入医保统筹基金的支付范围，大幅提升这两个涉及人数众多的门诊慢性病的门诊保障能力。

此外，文件还要求个人（家庭）账户要向门诊统筹平稳过渡， 2020年底前取消。关于取消个人账户这部分内容引起了社会的较大关注，也产生了一些误解，在这里略费笔墨分析一二。

首先，这是一份有关城乡居民医保的政策文件，2020年底前取消的是城乡居民医保的个人（家庭）账户，与职工医保的个人账户无关，职工医保个人账户政策并没有发生变化。

其次，个人账户并非国家城乡居民医保的政策安排。从国家政策来看，没有要求城乡居民医保建立个人账户。城乡居民医保整合统一之前的新农合和城镇居民医保，在试点阶段都实行的是大病统筹，只为住院和部分门诊大病提供待遇保障；新医改之后，国家政策开始要求两项制度的保障范围从住院、门诊大病向门诊小病延伸，普遍建立普通门诊统筹，即通过门诊统筹（而不是个人账户）解决门诊费用报销问题。不过，在推进新农合试点过程中，考虑到农村居民保险意识淡薄，为了促进和鼓励农村居民积极参保缴费，不少地方将个人缴费的全部或一部分划入个人或家庭账户，参保个人或者参保者家庭所有成员共同使用，用于支付门诊小病费用。虽然，在新医改之后，城镇居民医保、新农合普遍建立门诊统筹以及2016年以来推进城乡居民医保制度整合过程中，相关国家政策明确要求将此前存在的新农合个人（家庭）账户转化成门诊统筹，但仍有一部分地方至今仍然没有实现转化，个人（家庭）账户依然存在。本次文件中要求取消的个人（家庭）账户，指的就是仍然没有按照国家相关政策持续要求取消和转化的新农合个人（家庭）账户。本次文件的要求是此前国家相关政策要求的延续，并无特别之处，稍有不同的地方仅仅是规定了转化、取消的具体时间（2020年底）。

第三，门诊统筹是门诊保障的方向，能够提供更好、更公平的门诊保障，而个人账户则不能。个人账户没有互助共济作用、不能化解门诊费用风险以及容易滋生资金滥用，其弊端非常明显，这在职工医保个人账户的政策实践中已有充分显现，这也是国家在新农合和城镇居民医保制度设计中不再有个人账户的重要原因。城乡居民医保本来就没有个人账户的政策安排，实践中仍然存在的个人（家庭）账户自然要转化为门诊统筹。门诊统筹实行互助共济、风险分担，才能真正发挥化解门诊费用风险的社会保险功能，能够更好地实现更公平的门诊保障。

四、全面提升大病保险的待遇水平，加大精准扶贫力度

文件明确要求将城乡居民医保新增财政补贴的一半（15元）用于提高大病保险的待遇水平。具体体现在三个方面：一是降低起付线，从过去城乡居民年人均可支配收入降低到年人均可支配收入的50%，下降了一半；二是提高报销比例，从50%提高到60%；三是加大向贫困人口待遇倾斜力度，困难人群起付线再降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。由此可见，今年的大病保险的待遇水平将有较大幅度的提升。在相对不高的基本医保待遇水平基础上，普惠性的城乡居民大病保险的待遇大幅提升，显然将会大大降低高额医疗费用患者的个人负担水平，大大减少灾难性医疗费用支出的发生率。同时，通过针对困难人群的进一步的待遇倾斜，有助于进一步降低困难人群的个人医疗费用负担，通过基本医保、大病保险与医疗救助相结合，政府的三重基本医疗保障可以更充分更有效地发挥对困难人群的精准扶贫作用。