当前，在紧密型医联体或医共体建设过程中，国内多数地区以县为单位进行布局。青海省西宁市的四级紧密型一体化医联体改革不仅突破了行业监管和行政区划的壁垒，同样也突破了既有的改革认知，在全国一系列改革经验中显得独树一帜。“西宁经验”背后还有哪些探索和困惑？

医改观察——从医疗集团迈向健康服务共同体

健康资源融合了

在西宁市第一医疗集团第一分院，医务人员已经习惯了新的同事。这些同事既有定期前来帮扶坐诊、带教查房的总院医生，也有大通县内其他医疗卫生机构的人员。“我就是新同事中的一位。”在第一分院儿科门诊室，大通县妇幼保健中心专家尚庆祥表示，在西宁市提出“健康服务共同体”的概念之后，他的工作模式也发生了改变，“以前工作局限在本单位的一亩三分田，现在拓展到妇幼保健的一条龙服务上。”

所谓“一条龙服务”，就是尚庆祥会根据第一分院的邀请，定期到第一分院，对妇幼门诊中出现的重点病人开展治疗之后的保健指导，并与第一分院的医务人员联合开展有关妇幼公共卫生的考核指导工作。

“目前，大通县公共卫生部门中的疾控中心、妇计中心、健康教育所等部门融合进健康共同体，职责关口前移，公卫医师、妇幼医师分别到分院呼吸道发热门诊、肠道门诊和妇产科、预防接种室轮岗执业。”第一分院副院长蔡桂兰表示，医防融合能够有效整合健康促进资源，实现健康管理落地，从而构建治疗、预防协同发展的紧密型健康服务共同体。

“医防融合并非是无偿劳动，也建立了激励导向机制。”蔡桂兰表示，医疗集团按照绩效考核方案给予公共卫生部门报酬，以此调动公共卫生部门参与工作的积极性。为确保报酬资金来源，西宁市第一医疗集团明确，在医保“打包付费”的基础上，医保结余资金重点用于与防治结合工作相关的绩效奖励，引导健康共同体内工作模式的转变。

今后目标设定了

今年，西宁市政府工作报告提出，深化医联体改革，组建第二医疗集团，拓展服务功能，让医疗集团从单纯的“看病开药”转变为向市民提供疾病预防、医疗康复、妇幼保健、医养融合、健康管理等综合性服务。

西宁市已出台方案明确，在深化市县乡村四级紧密型一体化医联体的基础上，将大通县疾控中心、妇幼保健中心、健康教育所和西宁市城西区、城中区公立社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及疾控中心、妇幼保健中心、健康教育所等公共卫生机构相关业务工作纳入医疗集团和健康服务共同体。同时，鼓励不同性质的各级医疗卫生机构加入健康服务共同体建设，允许公立医院采取技术支援、人才培养、学科共建、整体托管等方式，开展形式多样、公平公正、利益共享、风险共担的多元素参与的建设。积极探索第三方医学检查检验、集中消毒中心、保洁服务等社会机构参与健康服务共同体建设。

“健康服务各自为政的松散困局被打破，一体化健康服务平台正在形成。”西宁市卫生健康委主任郭伟表示，今后，西宁市政府将通过购买服务推进健康管理，将医疗集团建设和家庭医生签约服务有机统一起来，集团统筹抓好基层公共卫生服务和群众健康管理，卫生健康部门主要做好行业监管和指导。

为此，西宁市设定目标：到2020年，初步建立以疾病预防为主、治疗康复为辅、预防治疗结合、健康管理协同共建优质高效的整合型健康服务体系，医改重点指标达到国家标准；到2025年，优质高效的卫生健康管理服务体系更加完善，发展更加协调，健康生活方式更加普及，健康服务质量和保障水平显著提高，卫生健康均等化更加完善。

改革举措还需进一步细化

郭伟表示，改革让卫生健康行政部门从管理者的身份转变为行业监管者。作为国有资产出资者和监管者的国资、财政、医保、审计、监察部门等则通过公立医院管理委员会行使宏观管理和监督的职能。集团则通过集团党委、理事会、监事会和经营管理层进行行业自我管理，从根本上实现了管办分离的目标。

西宁医改观察者认为，通过四级紧密型一体化医联体和健康服务共同体建设，西宁市在医疗资源优化上，建立起优质医疗资源逐级有序下沉基层机制，彻底改变了以帮扶工作中政府指令性下沉帮扶、考核下沉帮扶等帮扶成效不明显、带动不明显、积极性不高的问题，有助于建立起内生有动力、运行更平稳、下沉成效显、可持续的帮扶新机制。同时，医疗、公共卫生工作融合发力，消除了“两张皮”，也提升了居民的健康获得感。

“改革涉及面广，联动部门多，业务融合密切，不确定、不可预见的问题交织叠加。”西宁市第一医疗集团董事长、西宁市第一人民医院院长王东超表示，当前牵头单位与成员单位之间相关的责权尚未完全理顺，健康服务共同体内各级医疗卫生机构和公卫之间的联动机制还需进一步细化，因此，需要部门配合、地方联动以及人员管理、业务融合等配套政策、措施进一步完善和落实人员管理、业务融合等配套政策、措施。

医改观察——从医疗集团迈向健康服务共同体