感谢进化，我们长出了颅骨这个坚固的容器来保护大脑这个精密的最高中枢。然而进化漏算了脑肿瘤。现代医学为了切除脑肿瘤，又要大费周章打开坚硬的“保险箱”，把手术刀伸进这个容器，才能切到肿瘤。脆弱的大脑布满了神经和血管，不可以随意翻动。脑瘤生长在不同的位置，就为手术带来了不同的难度。幸而神经内镜的诞生和应用，把很多神经外科的“困难关卡”变成了“简单模式”。在沈阳举行的东亚微创神经外科大会上，南昌大学第一附属医院神经外科洪涛主任接受MED24采访，介绍神经内镜应用带来的具体效果。
  

  为什么说，经鼻内镜颠覆了颅底肿瘤的治疗？
  
  脑外科手术以往是以开颅为主。对于凸面肿瘤，手术会显得相对简单，是因为医生开颅后立刻就能看到肿瘤，而且手术者视野方向与肿瘤生长方向一致（同轴），无论长得多深都可以直接切除，不需要牵拉脑组织来暴露手术部位。而长在“颅底”的肿瘤，手术难度就大得多，从传统上我们做不到像凸面肿瘤那样同轴的入路，进入方向往往与肿瘤生长方向垂直，从一侧的前方、侧方或后方进入，要牵拉、分离抬起脑组织来增加肿瘤显露，甚至需要从重要的神经血管间隙进入，再加上对重要结构的关系密切，颅底手术就自然成了高难度、高风险、高并发症的手术。
  
  外科医生们也尝试过从颅底方向打开颅骨。鼻腔和颅底只隔着薄薄的一层骨质，打开后在显微镜下进行切除，引起的创伤明显更小。但在鼻腔这么小的地方，视野的局限性以及光源问题导致医生常常看不清手术野，手术成功率不高，术后并发症也较多。
  
  神经内镜技术的发展让颅底手术成功率大增。带有光源的细长内镜可以自如的经过鼻腔到达颅底，相当于借给医生一双慧眼。打开颅底很薄的骨质，医生立刻就能通过内镜很清晰、近距离看到肿瘤，不需要抬起脑组织就能像切除凸面肿瘤一样轻松切除颅底肿瘤，避免了对脑神经、血管的破坏。同时对起源于颅底的肿瘤特别是侵犯了颅底骨折，鼻窦的肿瘤切除更加彻底，明显减少了肿瘤复发率！
  
  经鼻内镜的手术难点
  
  人们对经鼻内镜最大的担忧有三：
  
  一．脑脊液漏的问题。内镜从鼻腔穿透了颅骨，虽然只是一个小块，但毕竟是缺口，术后脑脊液很有可能会从鼻腔漏出来。
  
  不过也不用担心。洪涛表示，规范的颅底重建技术，尤其是带蒂的粘膜瓣的重建技术下，脑脊液漏的发生率已经明显降低。也就是说，内镜手术后可以把脑膜和颅骨重新完好的封闭。洪涛总结自己的一百多例颅底内镜脑膜瘤手术，发现脑脊液漏的发生率甚至低于开颅手术，这可能与很多病例可以做到“蛛网膜外切除”有关。
  
  二．术后感染问题。感染源于和脑脊液漏同样的原因：颅腔没有封闭完全。现在在解决脑脊液漏问题的同时，颅底内镜术后感染问题也就迎刃而解。当然，对于三脑室开放的病人，需特别警惕脑脊液漏及颅内感染的问题。
  
  三．处理血管的问题。洪涛认为，在内镜下对血管的处理比传统开颅有更大的优势。内镜下暴露颅底段颈内动脉要比开颅要更加容易。内镜下对近心端颈内动脉的早期控制比较简单；此外，内镜可以抵镜观察，对肿瘤包绕的血管可以看得很清晰，内镜下的显微操作技术能很好的保护血管。内镜手术一旦损伤血管，也可以尽快在近、远心端阻断，以及实现内镜下直接缝合损伤，这和显微镜下处理损伤血管的方法是一致的，不需要支架，无需担忧形成假性动脉瘤。
  
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