疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）作为现代医院绩效管理、医疗质量管控、医保支付方式改革等方面强有力的管理工具，对促进医院发展具有内在推动作用。通过 DRGs 卫生健康行政部门可以衡量不同医院相关分组资源消耗的实际情况，建立医疗服务广度、技术难度、同类疾病治疗费用与治疗时
  
  间、服务质量等系统的综合评价体系。同时，医院管理层也可通过 DRGs 有针对性地规范诊疗行为，减少医疗资源消耗和控制医疗费用，加强医疗质量管理。
  
  2016 年 4 月，为进一步提高医院服务能力和管理水平，通过科学的方法和信息化手段建立医疗机构管理评价体系，重庆市卫生计生委启动了 DRGs 项目工作。作为国家卫生计生委首批推行 DRGs 项目的试点省市，通过一系列的基础工作和两年多的推广应用，目前已开发出一套符合本市情况的 DRGs 数据信息平台和报告系统，DRGs 绩效评价工作已覆盖全市二级及以上公立医院，初步建立了住院医疗服务绩效评价工作运行机制。
  
  本文对重庆市 DRGs 住院医疗服务绩效评价平台的构建情况进行介绍，并对基于 DRGs 平台的绩效评价应用进行分析，总结当前应用的经验和下一步改进的建议，为重庆市及其他省市 DRGs 工作的深入推进提供参考。
  
  1 DRGs 绩效评价平台的构建
  
  1.1  平台运行机制
  
  DRGs 住院医疗服务绩效评价作为一个系统工程，主要涉及病案首页数据采集、数据标准制定与维护、分组方案动态维护和绩效评价 4 个环节。该平台以“国家 DRGs 质控中心版诊断相关分组（CN-DRGs）为基础编码标准，采用“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）分组器，从医疗服务能力、服务效率和质量安全 3 个重要方面进行绩效评估。依托国家卫生统计信息网络直报系统卫统直报平台完成病案首页信息采集、质控和数据标准的发布维护，并将各医院上报的病案信息及时同步到平台，完成绩效评价；卫生健康行政部门及各医院用户登录访问绩效评价平台，从多个维度实现对医疗服务绩效的分析评价。
  
  1.2  平台的主要功能模块
  
  以重庆市级管理用户权限为例，该平台主要包括以下功能模块。
  
  1.2.1 病案质控模块
  
  包括各时期、各类别医院病案上报例数、病案质量得分、合格率、入组率等分析指标，并可统计展示医院未入组病案数量及未入组原因。
  
  1.2.2 全市绩效分析模块
  
  市级用户可对全市各时间段、各类型医院的总体绩效情况进行分析展示。主要包括总体绩效、各类型医院绩效、各主要诊断分类（MDC）绩效、各医院专业缺失情况等。可实现入组病例数、DRGs 组数、病例组合指数（CMI）、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率、中低风险死亡率等指标分析。
  
  1.2.3 医院绩效分析模块
  
  用户可按年、季、月度查看医院绩效评价结果以及各 MDC 绩效结果，分析指标同上。绩效评价指标还可采用统计图表的方式进行展示。
  
  1.2.4 分析报告模块
  
  该模块可分析导出格式化的绩效评价报告、数据质量报告、督察报告，报告内容较为详实，方便用户下载使用。
  
  1.2.5 病案查询模块
  
  各级用户可快速查询到未入组病例及死亡病例，并可直接查阅到病例的死亡风险分级，为医院提高病案质量和降低医院低风险组死亡率提供数据支撑。
  
  1.3  绩效评价指标
  
  平台从医疗服务范围、技术难度、服务效率、质量和安全等方面对医院住院医疗服务绩效进行评价。见表 1。

  
  2 DRGs 绩效评价平台的应用
  
  2.1  数据来源
  
  数据来源于国家卫生统计信息网络直报系统采集的重庆市公立医院住院患者病案首页数据。以2015—2017 年病案首页数据为基础，进行医院住院医疗服务绩效评价。
  
  2.2  评价对象
  
  评价医院纳入了重庆市85所综合医院（25所三级医院及60所二级医院）、43所中医综合医院（7所三级医院及36所二级医院）和40所妇幼保健院。
  
  2.3  评价结果
  
  2.3.1 产能绩效分析
  
  2015—2017年所有类型医院的总权重数在不断增加；DRG组数不断增多，三级综合医院在2017年达到870组，妇幼保健院因医院开设的专业限制，最多达到356组。CMI值整体呈上升趋势；三级综合医院3年间CMI值保持在1以上，表明其技术难度相对较高；三级中医综合医院CMI值大于二级综合医院并大于二级中医综合医院；妇幼保健院相对较低，但呈现上升趋势。

  
  2.3.2 服务效率分析
  
  2015—2017年各类型医院的平均住院天数呈现下降态势，运行效率不断提升。三级综合医院和妇幼保健院时间消耗指数缓慢降低，二级综合医院和中医综合医院时间消耗指数有所提高。2015—2017年间，例均住院费用不断上升。三级综合医院和妇幼保健院费用消耗指数有较大降低，二级综合医院和中医综合医院费用消耗指数有所提高。三级医院费用消耗指数均大于1，维持在一个较高的费用水平。

  
  2.3.3 医疗质量安全分析
  
  低风险组死亡率可以反映医院医疗质量安全方面存在的问题。2015—2017 年各类医院低风险组死亡率和中低风险组死亡率呈现下降趋势，说明医疗质量有所提升。

  
  3 讨论
  
  3.1  总体绩效评价结果分析
  
  该平台能够较为客观地评价医院医疗服务的广度、技术难度、服务效率与质量安全。从表2可以看出，三级综合医院和中医综合医院DRGs 组数多且 CMI 值较高，表明医疗服务覆盖疾病范围较广，诊疗疑难复杂疾病的例数和水平较强，这与实际情况相符。二级综合医院和中医综合医院 DRGs 组数较多，但 CMI 值偏低，表明此类医院不仅要保障服务的广度，还应不断提升疑难复杂疾病的治疗能力，提升CMI 值。妇幼保健院 DRGs 组数少且 CMI 值较低，表明医院服务范围较窄，应提升医疗技术水平。
  
  3.2  CMI 与服务效率的关系分析
  
  CMI值较高的医院其例均住院费用和费用消耗指数也相对较高，这是因为CMI值较高代表疾病疑难复杂程度较高，医院为治疗患者所花费的医疗成本也较高，同时医院花费的治疗时间也相对较长。从表3可以看出，三级综合医院CMI值最高，但平均住院天数处于参评医院的平均水平，说明医院在保证CMI 值不降低的情况下，有效控制或降低了住院天数。中医综合医院，尤其是二级中医综合医院，其CMI值相对偏低而时间消耗指数较高，医院应考虑控制平均住院天数，提升运行效率。
  
  3.3  DRGs 绩效评价的导向
  
  诊疗疑难复杂疾病较多的医院，CMI 值较高，患者住院天数相对较长，费用相对较高，在时间效率和费用效率评价中一般不占优势，但评价的导向应引导此类医院在至少保证 CMI 不降低的情况下，合理缩短住院天数和降低住院费用，而不应诱导医院多收病情轻微患者。诊疗轻微简单疾病较多的医院，虽然 CMI 值较低，但患者住院天数短，费用低，在时间效率和费用效率评价中占有优势，评价应引导医院在合理控制住院天数和住院费用的基础上，鼓励医院发展医疗技术，增强诊治疑难复杂疾病的能力，提高医院 CMI。总之，绩效评价和医院排名不是最终目的，根据评价结果发现问题，给医院提出科学的指导和发展建议，才是评价的目的。
  
  4 建议
  
  4.1  不断提升病案质量，提高数据利用效率
  
  病案数据质量是基于DRGs的住院医疗服务绩效客观评价的基础，必须引导卫生健康管理部门和医院加强对病案质控工作的重视，建立完善住院患者病案信息库，打牢 DRGs 分组基础。进一步统一疾病诊断和手术操作分类与编码，持续加强病案业务培训，培养专业病案编码人才，提高病案书写质量。
  
  4.2  开展 DRGs 基础标准研究，统一标准体系
  
  建议围绕统一分组、统一编码、统一成本核算标准的原则，建立一套确定的 DRGs 疾病分组规则及编码规则，建立统一的疾病和费用数据库，为全市 DRGs 绩效管理与评价的统一推进奠定基础。此外，鉴于目前国内医疗服务价格机制不够完善，成本和费用信息还不能准确反映医疗活动资源消耗的情况，需加快建立标准化的医院成本核算体系，为遵循资源消耗相似性原则，采集高质量成本数据，提高分组准确性打下良好基础。
  
  4.3  以评价结果为依托，助力医院绩效提升和发展
  
  对于绩效评价结果反映出的不同绩效类型的医院，应有针对性的进行引导，鼓励其科学发展。同时，科学运用 DRGs 绩效考核指标，通过在诊疗技术难度、服务全面性、时间效率、费用效率与医疗安全等方面的横向对比，发现标杆医院，并确定研究医院在行业中住院医疗 能力各方面所处位置，为临床专科建设发挥优势、弥补不足提供指导。
  
  4.4  推进 DRGs 绩效管理应用试点
  
  针对 DRGs 在医院绩效评价、MDC 评价等方面中的应用，进行院内调研，完善 DRGs 评价体系。选择各项基础条件均较为成熟的医院开展 DRGs 绩效管理院内应用试点，开展不同医院同一科室、同一科室不同时期或不同医疗组，以及细化到同一科室每个医生的量化比较，促进将绩效评价结果运用到专科规划、薪酬分配、职称评价等方面。
  
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