近年来，心血管疾病治疗手段日益改善，但心血管患病却出现了“越治越多”的怪象。
  
  据国家心血管病中心2019年发布的《中国心血管病报告2018》显示，我国目前心血管患病人数高达2.9亿，每5个人当中就有1位是心血管病患者，每年约350万人因罹患心血管疾病而死亡，平均每10秒有一人死于心血管疾病。
  
  这些数据的背后，是我国心血管治疗水平处在一种失衡状态：中国心血管专科医生分布不均衡，各基层医院心血管疾病诊治水平参差不齐。
  
  心血管疾病作为专科发展和分级诊疗的重点科室，心血管专科医联体建设如何进行？怎样有效统筹、整合、优化、合理配置专科医疗人才和技术资源，使基层医院“小圈”融合到医联体救治“大圈”？分级诊疗能否提升整体心血管疾病的诊治能力，让心血管病患者就近治疗？
  
  10月24日，在以“专科新生态，医疗新赋能”为主题的第八届中国医院临床专科建设与发展论坛之心血管专科建设之整合升级分论坛上，国内心血管领域的专家就上述问题展开研讨，并达成共识：全国心血管专科医联体建设成果凸显。中国医师协会心力衰竭分会名誉主任黄峻教授、中国医学科学院阜外深圳医院副院长韩春雷教授共同主持了论坛。本论坛还得到了施维雅(天津)制药有限公司的特别支持。

  左起依次为:中国医师协会心力衰竭分会名誉主任黄峻、中国医学科学院阜外深圳医院副院长韩春雷

  
  胸痛中心救治联盟——无盲区 同质化
  
  “胸痛中心建设是心血管疾病预防、治疗及康复体系建设的重要抓手。”中华医学会心血管病分会常委兼心血管创新与转化学组组长、南京医科大学第一附属医院孔祥清教授指出，江苏省胸痛救治中心的建设，旨在建立健全胸痛区域协同救治网络体系，在全省范围内建成完善的省、区域、市以及基层急性胸痛相关疾病筛查、救治和康复体系，并以此为抓手，建设覆盖全省的胸痛救治联盟。

  
  截止2019年6月，在江苏省的胸痛中心医院中，已通过中国胸痛中心认证的有77家，其中标准版51家，基层板26家，初步建立覆盖省-市-县三级胸痛救治网络体系，围绕疾病筛查、救治和康复建立了全省范围内的专家体系。
  
  为了保证全省网络体系无盲区，同质化，江苏省医师协会成立了省级胸痛中心专家委员会，制定了规范流程，将胸痛联盟建设纳入到医院以及学科的考核体系。同时，建立全省胸痛联盟质控体系，定期召开县域质控巡讲、地市质控沙龙和年度的省级胸痛质控大会。还与市级卫健委协调，以省级胸痛中心为指导，地市胸痛中心为依托，建立县域胸痛救治联盟，搭建省、市、县、镇、村五级救治防控体系。
  
  “我们希望建立一个无死角、全覆盖的江苏省心血管疾病控制网络，最终实现医生从看病到关注健康的转变目标。”孔祥清坦言。
  
  推动高血压分级诊疗的关键——人才队伍建设
  
  1958年“大跃进”时期，我国就开始了高血压防治工作，并喊出了“让高血压低头”的口号。然而半个世纪过去了，高血压不但没有“低头”，反而迅猛增长。
  
  “目前我国高血压管理模式形式多样，例如高血压慢病分级诊疗、高血压专病医联体、高血压达标中心工程和高血压智慧血压管理等等，为促进和推动我国高血压管理工作发挥了重要作用。”中华医学会心血管病学分会高血压学组委员兼秘书、南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）卢新政教授强调，高血压管理当中要特别注重三高共管（高血糖、高血脂、高血压），达标优先：即摸清底数，完善信息；明确定位，双向转诊；团队建设，签约服务；三高共管，健康理念。
  
  卢新政建议，高血压管理理念应从分级、分层、分因来着手做好高血压综合评估，高血压治疗需强化、优化和简化，血压的管理要全体、全面和全程。
  
  对于高血压专科如何高质量发展？国家心血管病研究中心高血压专病医联体副理事长、中国医学科学院北京协和医学院张慧敏教授指出，高血压专科的任务首当其冲就是要做好高血压的综合管理、高血压专科医师培训和社区培训以及患者健康教育。但是更重要的需要做好高血压的精准诊断和病因筛查，尤其是继发性高血压筛查。

  
  “高血压涉及肾内科、血管科、呼吸科、妇产科、血液科等众多学科，是各个学科的交叉与融合的关键点，高血压的诊疗、研究都需要专业的人才队伍。因此，多学科深度融合是高血压学科发展趋势。”张慧敏认为，涵盖专科实验室检查、血管功能评价、特殊的影像学检查、高血压介入治疗、个体化用药指导等治疗模式的高血压专科才能打造全链条的高血压诊疗体系，达到精准诊疗的目的。探索新的高血压慢病管理模式，需要各级医院及医务人员的共同努力。同时，人工智能可以提升基层和综合医院高血压诊治能力和效率。
  

  高血压学科发展历史源远流长，随着人们对高血压危害认识的提高以及预防观念的加强，1993年有专家提出确立高血压是一个独立的学科，首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心、贵州医科大学附属医院高血压科余振球教授就是这位专家。

  首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心、贵州医科大学附属医院高血压科余振球

  
  “高血压是心血管疾病最主要的危险因素，要控制心血管疾病的发生发展，控制血压是最关键、最重要的环节。建立高血压防治队伍，才能做好我国2.7亿高血压患者的诊疗工作，才能从真正意义上保护人民健康。”余振球认为，大量的品德优良、观念先进、能力较强的高血压防治人才是做好高血压分级诊疗的关键。
  
  为百姓建中心，为健康降血压。贵州高血压诊疗中心是贵州建立的一个专业高血压诊疗机构并实现了贵州省市（州）高血压诊疗中心（科）和县级高血压诊疗中心的全覆盖。不仅在贵州全省形成了高血压三级防治网络，而且满足了贵州老百姓不出家门就能看好病的需求。
  
  贵州省高血压诊疗中心建立之后，余振球就开始着手人才培养，制定了完善的高血压人才培训计划。“人才队伍和专业机构搭建过程中，建立真正发挥作用的专科联盟，才能为高血压分级诊疗畅通渠道。”2018年，贵州省高血压专科联盟成立并覆盖全省，通过人才培养、平台搭建、联盟建立这“三部曲”一步一个脚印扎实有效的工作开展，使贵州省高血压防治工作不断向前推进。
  
  至于如何打通慢病防治最后环节？余振球认为，要以乡镇为单位开展高血压防治，实现乡镇的全覆盖。
  
  心脏专科联盟——跨区域医疗
  
  医联体与专科联盟的区别在于，合作形式、合作侧重点不同，但合作目标一样，都是为了提高基层服务能力。
  
  在医联体建设、城市医疗联合体建设、县乡一体化改革、区域医疗中心建设齐发展的医改新时代，如何做好心脏专科建设的整合升级？山西省医学会心血管病学专业委员会副主任委员韩学斌教授认为，依托专科医院专业优势建立跨区域专科医疗联盟是可行的路径选择。
  
  据韩学斌介绍，2017年6月，山西省心血管病医院牵头成立山西心脏专科联盟。为推进心脏专科联盟建设，他们确立了8项主要帮扶内容，包括加强心血管学科和基层胸痛中心建设，开展分级诊疗、远程会诊工作，免费接受进修培训，加强专科护士、科研能力建设，搭建心血管疾病管理云平台。并形成了职责明确、目标明确、管理明确、总结改进的心脏联盟管理闭环。
  
  心力衰竭专病医联体——攻克心衰“堡垒”
  

  美国心脏病学泰斗Eugene Braunwald教授曾说过，在过去的半个世纪，心血管疾病(CVD)预防、诊断和管理进步明显，发达国家CVD死亡降低了2/3，急性冠脉综合征(ACS)、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。只有心衰领域是个例外，心力衰竭是心脏病治疗最后的战场。

  国家心血管病委员会心力衰竭专业委员会常委、南京大学医学院附属鼓楼医院王涟

  
  国家心血管病委员会心力衰竭专业委员会常委、南京大学医学院附属鼓楼医院王涟教授表示，目前我国心衰管理形势严峻。“心衰比其他心脏病看病及住院更难，因住院时间长、治疗效果差、效益差导致大医院不愿收，也存在实力不强、转诊渠道不畅通，患者不愿意到基层医院的现象，大量患者得不到良好的有效管理。”针对严重失代偿的住院患者，还缺乏对相对稳定期患者的管理。
  
  2018中国心力衰竭诊断和治疗指南特别强调，心衰要早筛早诊，加强预防和心衰综合管理，建立长期随访制度。
  
  国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会秘书长张宇辉表示，心衰“堡垒”已成为最重要的公共卫生问题。
  
  “目前心力衰竭诊治存在的问题主要在于：地域、医院级别不同，诊治水平、医疗质量差距较大。对心衰诊治和管理不够规范，对指南学习不够，贯彻不力。只管改善和缓解症状，对病因关注不够，缺乏个体化治疗措施；缺乏全国统一、规范的大数据研究平台；缺乏质量控制，没有评价心衰诊治水平的具体措施。”张宇辉说。
  
  对于如何促进医疗资源合理利用，规范化心衰诊疗，减轻社会经济负担，提高患者生活质量？张宇辉建议，一是建设医联体，制定和探索心衰分级诊疗和双向转诊的诊疗模式；二是强化指南学习，推行标准化诊治，定期进行线上和线下考核探索；三是规范继续教育，细化指南解读，构建心衰诊治流程，实现个体化诊治；四是建立国家心力衰竭数据库，搭建国家心衰注册研究和质控平台；五是建立各级质控体系，提升心衰诊治治疗。这些解决策略和创新模式，能够极大的改善上述问题。
  
  基于此，国家心力衰竭专病医联体在2018年3月正式成立。
  
  “医联体成立的目的是为了减少地区间心力衰竭防治水平差异，提高全国心力衰竭的防治能力，带动全国心力衰竭及相关学科的共同发展。”张宇辉坦言，未来国家心力衰竭专病医联体将从不同角度对心力衰竭的诊疗进行质控，质控指标进行精确质控管理，持续推动“以点带面”的质控管理模式。同时，对符合标准的心力衰竭专病医联体升级成立心衰专病中心，通过建立标准心衰专病质量控制体系及管理流程，从而实现资质审核、教育培训、质量评估等管理工作的开展。

 国家心力衰竭医联体山东省指导委员会秘书长、山东大学齐鲁医院吕慧霞

  
  作为国家心衰医联体分中心之一的山东大学齐鲁医院，近年来一直积极探索心衰分级诊疗模式。
  
  “我们建立了可执行的、双向转诊的医疗圈，设置转诊标准，制定转诊流程、CRF表格，建立随访体系和质控标准。”国家心力衰竭医联体山东省指导委员会秘书长、山东大学齐鲁医院吕慧霞教授介绍，他们通过以上模式推行就近就医原则，降低了患者时间和经济成本，增强了患者依从性。然而这种原则也存在不足之处，如规范化治疗理念不到位，存在有些药品缺失的情况。“我们觉得不能以医疗质量为代价换取便利性。”
  
  经过一番思量之后，他们提出了以患者为核心、以指南为导向的纵向管理体系。以山东大学齐鲁医院为核心单位，实行一对一转诊模式覆盖双向转诊区域，上下级医疗单元实现纵向管理心衰患者，保证转诊之后的患者得到规范化治疗，达到无缝衔接的目的。吕慧霞同时表示，心衰防治任重而道远。“心衰医联体分级诊疗非常关键，不仅可以推行心衰规范化诊治和管理，而且能够降低经济成本、再住院率和死亡率。”
  
  对于心力衰竭分级诊疗在基层医院的实践成效，国家心衰医联体山东省执行委员会委员张华芳分享的一例莘县人民医院分级诊疗经典案例让大家喜出望外。
  
  据张华芳介绍，心力衰竭分级诊疗使该院医疗水平和优质服务得到进一步提升，对慢病患者管理积累了一定的经验，在随访当中进一步优化了医患关系。“我们对加入心衰医联体前后的数据进行对比发现，心衰住院人数有所增长，实行了心衰规范化治疗之后，住院总人次数有所下降，门诊随访例数增多。”
  

  国家心衰医联体山东省执行委员会委员张华芳

  
  张华芳感触颇深地说，患者是分级诊疗重要的支持者及获益者，不仅能够节约时间成本、减少经济成本，而且能够提高患者的依从性和治疗效果。医生是重要的参与者和执行者，可以得到更多的学习和实践机会，更新诊疗理念，提高诊治水平。对基层医院来说，提高了基层医院的服务能力，在慢病管理方面为基层医院带来了挑战和机遇，同时也提高了基层医院的作用，从而创造了更多的经济价值和社会价值。
  
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