DRGs付费来了！它与传统医疗付费方式的区别， 你知道吗？
提交者：九鼎医管
发表时间：2019-11-15
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来源:《中国卫生标准管理》
DRGs是目前发达国家普遍采用的一种支付方式，该付费方式符合政府、患者、医院等各个主体的利益需求，并有助于促进医疗费用与医疗质量的平衡发展，故成为现阶段医保付费机制改革的重要方向。基于此，本文分析了我国医保费用支付的几种不同方式，并提出了医保费用DRGs收付费改革路径，以供参考。
一、DRGs机制概述
概念：DRGs即按疾病诊断相关分组付费，具体地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准，医保机构根据这个标准向医院支付费用。
DRGs与传统付费机制的最大区别在于，医保机构无需按照医疗资源消耗情况一一计算补偿额度，而是将“住院次数”作为基本定价单元，然后参照患者诊断结果及预先划分的费率标准来适用补偿额度。
二、我国现有医保费用支付方式
我国现有医保支付方式比较
1.按总额付费
概念：按总额付费是一种具有包干性质的付费模式，具体是指医保机构将特定人群的医疗服务以固定总额承包给相应的医疗机构，且遵循“超支不补、结余自用”的原则。
这种付费方式对遏制医保费用快速上涨起到了一定积极作用，但是容易引发医疗服务质量问题，特别是当医疗机构的实际支出超出费用总额以后，很多医院会通过“弃质保量”的方式来应对财务危机。
以我国台湾地区为例，自推行总额付费方式以后，大量医院陷入运营危机，部分医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略，而每月月底，如果医院根据总额确定的月均摊费用已经用完，就会在医疗服务上大幅缩水，甚至出现“就医无门”的情况。
2.按项目付费
概念：按项目付费即根据服务项目来确定收费标准的一种付费模式，在项目付费模式下，各服务项目均已提前做好定价，该价格通常由政府机构统一确定，无论是医疗机构还是患者都能做到心中有数。
表面来看，按项目付费是一种较为科学、透明的付费方式，但实际上容易引发过度医疗问题，特别事当前金钱至上的社会风气下，部分医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，很多医院都出现了不合理的医疗行为，导致医疗费用逐年高涨，给医疗保障体系的健康运行造成巨大影响。
3.单病种付费
概念：单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。
单病种付费模式下，医疗费用由医院方面自行承担，使得医院更关注患者体检、治疗的有效性，而对于其他方面的费用支出则抱有“能省则省”的心理，以尽可能地压缩治疗成本，降低患者负担。
然而，单病种付费方式也有一些缺点，即通常只适用于住院患者，这种情况下，一些医院为达到增收目的，会对一些本该接受门诊保守治疗的患者进行手术治疗，个别医院甚至将原本一次住院即可解决的疾病分成若干治疗阶段，以此诱导患者住院，不但加大了患者医疗负担，而且造成了不必要的手术痛苦。
此外，表面看来，单病种付费模式有效遏制了项目付费模式下医保费用急剧攀升的势头，并且克服了总额付费下医疗质量缺乏保障的弊端，但是没有充分考虑到病种的复杂性问题，在实际操作中很难针对所有病种都一 一确定相应的付费标准，不仅如此，就算是同一种病种也会因患者年龄、性别、体质等方面的差异而有所不同，因此，单病种付费方式的适用范围相对有限，不具备成为主流支付方式的条件。
4.DRGs付费
DRGs付费的含义及机制在前述已有介绍，这种付费模式将患者分成若干个诊断相关组，每组患者均有与之对应的支付标准。
DRGs付费模式的建立既考虑了疾病严重程度，疾病复杂性等因素，又兼顾了医疗需求、医疗资源消耗强度等问题，通过这一付费模式的应用，灵活地在医保机构与医疗机构之间建立起了一种风险共担机制，促使医疗机构主动加强成本费用控制、优化医疗费用结构，从而达到对医疗费用总量加以控制的目的。
三、医保费用DRGs收付改革路径研究
1.政府推动
医保费用收付改革涉及面广，需要从政府层面做好顶层设计工作，这就要求医保、卫生、社保等相关部门加强交流与合作，形成政策合力，为DRGs付费模式的推行创造有利条件。
与此同时，应建立健全医疗卫生体制，增加对医疗卫生的财政投入，促进医疗资源合理布局，为DRGs付费的实施奠定医疗环境保障。此外，政府相关部门应尽快完成各诊断相关组的编码活动，并确定费用补偿标准，做到既要足额补偿医疗机构的资源消耗，又要遏制医疗费用的过快增长。
2.医院引进
DRGs付费模式的实施必须有一套先进的管理理念作为支撑。发达国家医院为妥善应对DRGs付费所面临的种种挑战，相继引进了作业成本，临床路径等先进管理理念及方法，对保障医疗质量、控制医疗成本起到了重要作用。我国也应当借鉴国外医院的做法，积极引进成熟先进的管理理念，以配合DRGs付费改革的开展。
此外，为确保DRGs付费改革的顺利实施，医院还应当构建一套科学全面的绩效指标，对医院医疗服务广度、医疗服务整体技术难度、急危重病例救治能力等进行科学考核与评价。
3.信息系统支撑
现阶段，我国还没有建立起统一的疾病诊断与手术标准编码库，这给DRGs付费机制的推广和实施造成了很大不便。对此，国家要加快相关信息系统建设，结合我国临床实际情况来进行相关编码库的修订与完善工作，并制定与之配套的信息质量管理体系。
除此之外，病案首页数据是信息系统数据的重要来源，各医疗机构要切实加强病案首页数据库的建设和管理，积极做好住院病案首页填报、病案系统管理等各项活动，为DRGs付费模式的应用提供有力的信息系统支撑。
4.人才队伍支撑
医院必须加强人才队伍建设，打造一支既了解DRGs内涵又精通DRGs流程的管理人才队伍，从而在DRGs运行中时刻把控全局，确保医疗人力物力资源的合理分配及使用。
此外，在DRGs付费机制实施过程中，专业病案管理员起到了不可替代的作用，一些发达国家已将病案管理发展成一门专业，要求相关从业人员必须在大学接受四年的高等教育培训以后方能上岗作业，我国也应该提高对病案管理岗位的重视程度，从人才招聘、培训等方面把好人员素质关、尽快建立一支专业的病案管理员队伍，为DRGs付费模式的实施提供高水平管理人才支持。
DRGs收付改革不能一蹴而就，而必须结合国内临床实际情况，因地制宜地对DRGs收付机制进行调整和完善，构建以DRGs收付模式为主，其他收费模式为辅的立体化收付组合形式，促进我国医疗卫生事业的健康稳定发展。
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