DRGs 应用于医院绩效管理的思考
提交者：九鼎医管
发表时间：2019-11-27
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来源:《商业会计》
在我国，对医院绩效与服务能力进行评价的方法很多，与之相关的研究也很多，但相关研究的评价数据普遍存在可比性不高的问题，使所获得的评价结果失真、公信度不高。导致上述问题出现的主要原因在于来医院就诊的患者在身体状况、年龄及病种方面相关情况均不尽相同， 不同患者疾病的复杂程度与治疗难度存在较大差异，所以，患者所需负担的治疗费用、治疗时间与治疗风险均不同，各医院、各科室所得出的患者平均住院时间、病床周转率、病床使用率、出院人次等计算统计指标结果常不具可比性。因此，以往对医院绩效与服务能力进行统计的传统指标科学性欠佳。在数据对比领域当中，只有同质数据之间的对比才有意义，若数据不同质，需将其转化为同质性数据之后才可展开分析与比较，对此，我国医院的管理工作者均十分注重对新绩效评价方法的探索，直至 DRGs 技术出现之后，对医院服务能力、服务质量、服务效率的评价工作才有了一种更加客观、可信、科学的管理工具及管理方法。
一、DRGs 管理思想
DRGs 是一种病例组合方式，主要分组依据为疾病诊断，并兼顾患者年龄、伴随疾病、手术、操作与并发症等因素的影响。通过对患者疾病复杂性、严重程度、医疗资源消耗量与实际需要的考量来将同质病例组合成组。可直接对同组病例展开比较，若所对比病例不同组，在开展风险调 整之后也可实现两者之间的比较。DRGs 可使医院不同疾病不同患者的非同质性数据对比问题获得有效解决，目前，世界上已有超过 40 个国家与地区相继开展了对此项技术的应用。我国于上世纪 80 年代末期引入了 DRGs 概念并展开了相应研究，1993 年后，我国多个地区成功将其应用到医院绩效管理、专科评价及医保付费工作当中。
二、DRGs 在 Y 院绩效管理工作中的实际应用
Y 院是一所集医疗、教学、科研、急救、预防保健康复为一体的三级甲等综合医院。在 2004 年建立了以“收减支乘以提比”为核心的财务导向传统绩效考核的奖金分配体系。该模式在特定的历史时期曾对促进医院发展和提高医务人员积极性方面起到了积极作用 , 但随着国家政策的变化和医院发展目标的调整，其弊端也随着显现出来。2010 年 Y 医院成立绩效管理改革领导小组，开始探索创建新的绩效管理模式。2011 年 5 月起开始试点推行以 DRGs 和岗位评价为导向的综合目标绩效考核制度以及奖励性绩效工资分配机制，并在 2012 年全面推开。随着医疗体制改革的不断深入，绩效方案不断得到修改完善，同时配合制定了多个单项激励方案。
（一）筛选绩效考核指标
Y 院将 DRGs 技术应用于住院服务效率、住院服务能力及住院服务质量评价工作当中，共筛选出包括 DRGs 核心指标、成本控制、服务能力、服务质量、教研教学、业务发展、医保管理、患者满意度等方面共 30 多个绩效 KPI 指标。
（二）制定考核范围
Y 院制定的绩效考核是按照医护行分开考核、垂直管理的模式，分为临床、医技、护理、行政后勤四个维度，临床与医技由医务负责考核管理，护理由护理部负责考核管理，行政后勤由人力资源科负责考核管理。垂直管理有助于主管部门利用绩效指挥棒的作用调动分管科室的工作积极性。
（三）确定考核频次
Y 院将 30 个考核指标分为月考指标、季考指标、年考指标。把重要的、医院完成不理想的医改指标，如药品比例（不含中药饮片）、抗菌药物使用强度、百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料指标采用月度考核，加强管理。把成本控制、平均住院日、抗菌药物使用率、医疗性收入占比、检查化验收入占比、质量安全考核作为季考指标。将指标分类考核是为了便于科室抓重点管理，同时也便于提高绩效的计算效率。
（四）计算方法
以各临床科室的医师组为最小单元产出 DRGs 权重， 将各单元完成的 DRGs 权重乘以各单元的绩效单价，得到各单元的基础绩效。在基础绩效的基础上再进行其他 KPI指标的考核奖惩，最终得出各单元的绩效。
各单元绩效单价的最初核定数需以历史绩效水平作为参考。但绩效的发放数额受工资总额预算的限制，现实中没有办法做到核算结果与发放结果的完全一致，因此需要适时调整赋予的绩效单价值。就医院总体而言，绩效的增减与业务工作量成正比，但就内部核算各单元而言，绩效单价值的调整有时会造成各单元绩效与工作量增减幅度不匹配的情况。如医院本月完成业务量较差，总体绩效下降，按原绩效单价核算发放势必会造成发放超额的问题，因此需下调各单元的绩效单价值，将发放结果控制在预算内。某单元该月业务量上升，与医院总体业务量成反向增长，在下调了绩效单价后，其绩效的增幅就会低于业务量的增幅，一定程度上会影响医务人员的积极性。因此绩效单价的调整不能太过频繁，应在一定时期内保持平稳， 同时在编制绩效总额预算时也应留有一定的调整空间。
（五）应用 DRGs 进行绩效管理的成效
在将 DRGs 管理思想有效地融入了医院绩效管理工作中后，Y 医院获得了与以往相比更加公正、客观的考核结果， 临床科室与相关医务人员均对评价结果十分认可，经过 6 年的管理实践，以 DRGs 管理思想为基础的绩效管理措施初显成效，医院的医疗服务能力、服务效率、医疗质量等均获得了持续提升，医院运行效率、成本控制、科研教学、资金周转率等各项指标均得到了改善。
三、讨论与思考
（一）DRGs 管理思想的优势
1.技术与方法成熟度较高，管理思想较科学与客观。DRGs 作为一种较为科学、客观的管理思想，其在医院绩效管理与评价工作中的应用凸显了其合理性与公平性， 目前，DRGs 技术与方法较为成熟，在我国许多地区的三级甲等医院均取得了较好的应用效果，医院管理人员通过对比可发现自身医院与其他医院之间的差距，从而采取措施，促使医院更好的发展。
2.具有较好的融合性。DRGs 绩效方法具有较好的融合性，其不仅可作为对医院住院、医疗服务效率、医疗服务能力进行评价的单独指标，也可作为一种核心指标与医院其他关键性指标共同构建 KPI 指标体系，更好地考核与评价医院的绩效。
3.是对医院公益性展开评价的有效技术工具。在医疗 改革不断深入的背景下，三级公立医院需承担起公立医院的公益性责任，DRGs 技术与方法可作为一种管理技术平台，能帮助医院更好地评价其医疗服务能力、医疗质量与技术水平，为医院更好地指明发展方向。
4.应用广泛，使用灵活。DRGs 技术的应用范围十分广泛，且使用灵活，可对临床科室进行引导，使其及时发现工作中存在的问题，认识到自身与其他医院之间的不足与差距，积极探寻有效措施，对当前工作方法进行改进，有助于提升医院医疗服务效率与医疗服务能力。且 DRGs 技术可激励医院、科室、医生间的互相学习，对我国医疗卫生事业的发展具有十分积极的促进作用。
（二）DRGs 实际应用过程中存在的不足
1.数据准确性与相关要求之间存在差距。从根本上来说，DRGs 是一种以病例作为基础的经验管理方法，因此，病例的分布情况及样本量均会对最终结果产生影响，再加上患者在个体方面的差异，不同患者的并发症发生情况与发病过程不可能完全相同，甚至有些病人会在实际治疗过程中提出其特殊性要求。因此，在病例样本数量不多情况下，DRGs 评价的准确性很难保证。与此同时 ICD 标准诊断名称、手术操作、患者伴随症及合并症等数据内容的填报是否准确也会在很大程度上影响 DRGs 评价的客观性， 基于此，医院在应用 DRGs 的实际过程中对病例数据信息质量应给予充分重视，加强对医生书写病历质量的培训与考核。
2.地域范围与价格政策对其产生的限制与影响。因地域范围的限制，各省甚至是个地区之间会有自己的分组器平台，只有在同一个分组器平台中产生的 DRGs 才有可比性，这使得目前 DRGs 技术还不能直接展开不同省份、市医院之间的评价与对比。与此同时，我国各地的医疗服务价格政策也不一致，也使得同一病组在不同地区之间的DRGs 也有差异，这对 DRGs 技术的使用效果与精确性带来了影响。
3.信息技术与编码的现状和实际要求之间存在差距。DRGs 技术对诊疗编码技术具有十分严格的要求，不仅需要诊疗编码技术要系统、标准、规范，还需要医院具有相当完善的信息系统，因此，医院需充分重视自身信息化建设工作，以 DRGs 技术为依据来升级自身信息管理系统。
四、结论
综上，尽管 DRGs 管理理论在我国医院中的应用还存在一定的不足，但与传统的统计指标评价方法相比，还是有其科学性与客观性的一面，在管理方面呈现的优势也受到了医院各级管理者的认可，不仅能够对医院医务人员的技术水平和工作量进行客观考核，还能更加科学地评价医院的医疗服务能力、医疗服务质量、医疗服务效率与绩效， 是一种十分有效的管理工具，相关学者应坚持不懈地对其开展研究与探索，以对其进行更好的利用。
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