11月13日，第三届中国DRG收付费大会在北京举行。单凭“DRG收付费”这个关键词，大会吸引了上千余人，整个会场一层、二层坐无缺席，后面陆续到达会场的学员一座难求。
会议现场之所以如此火爆，离不开今年国家医保局对DRG改革的加速推进。“医学界”在现场了解到，来参加此次大会的除了有国内外医保研究领域的大咖，还有30个DRG试点城市医保、医院相关部门的代表，也有不少医药、器械、信息化等企业人士坐在台下认真“听课”。
这些医药、医保、医疗领域人士从四面八方齐聚而来，也证实了医保DRG支付改革波及多方利益，牵一发而动全身。
从医疗机构层面来说，医院最关心的话题是，DRG付费版本统一后，接下来医保局会在定价上持什么态度？
国家卫健委体制改革司司长梁万年在大会上表示“DRG要落地需要政府有决心、机构有动力。政府要真正的认识到DRG对医改的贡献，要创造一些制度。”
国家卫健委卫生发展研究中心张振忠坦言，未来医保支付方式一定是以DRG为主的多种混合付费方式，目的是改变医院、医生行为，撬动医院运行机制。在DRG定价方面，坚持“不同级别医院区别对待”原则，医院级别不同政策调整后费率（或权重补助）不同，同级别医院要做到：同病、同治、同质、同价、不同医保制度不同补偿比。
下一步，DRG的定价将趋向于建立医保、医疗为主的多方协商定价，不是以往的政府定价。
“多方协商定价”和“不同级别医院区别对待”两大原则，已经为接下来DRG定价奠定了基调。但业内现在关心DRG定价还为时尚早，因为DRG从顶层设计到实际定价付费还有几年的路要走。
DGR改革路线图，三年三阶段
6月5日，国家医保局发布 《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》 ，要求加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，确定30个城市作为DRG付费国家试点城市。30个城市要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
三年三步走的大局已定，未来3年内，DRG改革又会有哪些关键时刻？会上，首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍披露了未来三年中国DRG实施的详细路径图——三年三阶段：
第一阶段：顶层设计阶段（2019年）
3月，启动试点工作；5月，初步完成国家DRG分组框架及相关基础标准；制定试点城市开展DRG工作配套文件；9月，对试点城市开展国家试点分组规范培训；12月，完善国家分组，试点城市准备陆续开展模拟运行。
第二阶段：模拟运行阶段（2020年）
完成模拟运行，符合条件的启动实际付费；国家系统正式上线。6月前，开始模拟运行督导检验；7-12月，DRG模拟运行评估，进一步完善；12月，审议模拟运行情况，部署下一步工作。
第三阶段：实际付费节点（2021年）
1-5月，开展召开典型经验交流会议；6月底前，督查调研，推动工作落实；9月底前，启动试点工作专项评估，提出完善意见及下一步计划；12月前，向国务院汇报试点工作情况及下一步安排。
截止目前，为了促进医保支付方式的改革，顶层出台了诸多配套文件，为后续DRG改革的关键时刻埋下了伏笔。包括《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发（2017）55号）、《国家医疗保障局办公室关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办（2018）23号）、《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（2019）34号等。
应亚珍表示，这些顶层设计明确了DRG实施中的一系列机制和实施路径。其中，这些配套机制的落地运用，是保证支付方式改革取得成效所不可或缺的。比如对医疗机构的激励约束机制和费用控制机制，谈判协商机制，“结余留用，超支合理分担”的激励和风险分担机制等。否则，将难以保证医疗服务质量，难以激发其控制成本费用的内在动力。
部门协同，推进三医联动
实际上，即便我国DRG改革走向实际付费阶段，单凭DRG一己之力也很难解决我国长期存在的医疗资源不平衡、不充分的顽疾。
当前，我国医疗服务体系主要存在三大问题。在服务利用方面，主要表现在过渡利用高层级医院服务；在资源配置方面，实施扩张型发展战略，依靠做大规模、做大服务量、做大收入获利；在服务提供上，过度提供服务、有选择性的提供服务。
北京大学医学部主任助理吴明教授在大会上做了“协同共治 推进DRG综合改革”的主题报告，报告提到支付方式改革的一个小目标就是助力解决医疗服务体系和公立医院的主要问题。但仅推动DRG改革：“单打独斗”难以发挥1+1大于2的作用，至少成效显现比较慢。
吴明表示，推进“三医联动”是医保支付方式改革的核心，因此需要相关部门和政策形成协同共治。
“医保”要做好支付方式改革；“医药”要降低药品耗材价格，为医院进一步控制成本创造条件，为价格调整腾出空间；“医疗”要改变运行模式，将增加件收入的运行模式改为控制成本获利，规范行为的同时调动医生积极性是目标。
首先，部门内措施的协同。全面加强医保支付、药品采集、医疗服务价格调整（建立价格调整的触发机制和动态调整机制）。
其次，部门间的协同。财政资金与医疗支付的协同，医院高质量发展中与规模、成本控制间的协同，基层公卫的激励与健康为中心的协同。这其中涉及到诸多问题，如何处理不同来源的资金协同问题？如何解决提供高质量诊疗服务与对老龄化与医疗成本的增加的矛盾？医联体内如何建立以健康为中心的激励机制？
复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联分享内容里也提到，DRG付费是一项系统工程，需要部门联动（医保、财政、卫生健康、医院等）形成合力。
没有配套措施，DRG可能扭曲变形
“医疗、医药、医保”三驾马车协同并进，也只能保障各部门的步伐一致，要确保方向不跑偏，必须要有一定的配套措施去保驾护航。
如果配套措施不到位，DRG在落地后很可能扭曲变形，德国的DRG就是这这方面吃的亏。
法国卫生部医院信息技术局副局长Max Bensadonza 在大会上讲述了德国引入DRG后的“不良反应”。在DRG条件下，医院争夺病例并尝试增加病例数。虽一开始，德国就采取了防止分解住院（将一种治疗拆分为两次住院，例如将诊断方法和手术方法分开）的措施。但是医院发现了其他增加病例数的方法。在许多地区，医院显然收治了一些不需要住院治疗，甚至不需要手术的患者。
以急性心肌梗塞为例，在德国，1367家医院治疗急性心梗患者，其中680家医院急性心梗年收治病例数少于78例。这意味着尽管在国家比较中德国的导管数量创记录，但德国的部分患者并未按照指南进行治疗。患者没有被送到合适的医疗中心，小医院因为需要收治更多病人，而不会自行放弃治疗。
在DRG系统中，德国医院尝试提供尽量多的服务、更复杂的服务来获得补偿。显然这不是DRG系统本身的问题，而是“分级诊疗”的配套政策没有到位。
我国是在分级诊疗制度提出、建设多年后，才进一步推动的DRG改革，基础条件相对健全，但在配套政策上，要实现DRG落地，还需要公立医院建立精细化管理的运行机制。国家卫健委财务司副司长赵树理提到下一步，国家卫健委财务司会同财政部尽快出台《公立医院成本的核算操作手册》，指导各级各类医院对统一核算方法的基础上，规范核算各医院的人力成本、床日成本、项目成本，病组成本。
赵树理透露，本轮医保DRG改革以后，2007年已经试点DRG的深圳、三明、克拉玛依已经被纳入到医保版DRG试点范围，作为观察点单位。国家卫生发展研究中心的专家也会及时跟进、指导、总结试点地区的改革经验，不断实践、完善、创新，将这个“外来语”借鉴消化，吸收以后，创新出符合我们国家实际情况的医保DRG。
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