建设县域医共体“绩效”要发力
提交者：九鼎医管
发表时间：2019-11-29
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来源:健康界网站
国家卫生健康委办公厅发布《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强贫困地区卫生健康人才队伍建设的通知》（以下简称《通知》）明确提出，建设500个县域医共体，医共体内人员柔性流动！医共体只有处理好绩效关系，才能充分调动医务人员的积极性，才能保证可持续性。
1、建设县域医共体的主要措施
《通知》提出，围绕“县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通”，加强县域医疗共同体（以下简称医共体）、乡村一体化建设，建设500个县域医共体。以资源共享、人才下沉、技术协作为重点，鼓励县域内以县级医院为龙头，与乡镇卫生院建立医共体，强化县医院与乡镇卫生院一体化管理，建立医共体内人员柔性流动、双向交流机制。积极推行基层卫生健康人才“县管乡用”、“乡管村用”管理机制。
《通知》要求，落实“两个允许”要求，综合考虑基层医疗卫生机构公益目标任务完成情况、绩效考核情况、人员结构、事业发展、经费来源等因素，统筹平衡与当地县区级公立医院绩效工资水平的关系，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平。在基层医疗卫生机构绩效工资内部分配时设立全科医生津贴项目，在绩效工资中单列。提升全科医生工资水平，使其与当地县区级公立医院同等条件临床医师工资水平相衔接。
国办发〔2017〕32号《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医共体建设，形成较为完善的医共体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医共体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
新医改强基层目标很明确，推进医共体建设和发展，将分级诊疗制度建设作为解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾的重要抓手，医共体助力分级诊疗制度建设，希望破局医改“难题”，2019年全国两会国家卫生健康委员会主任马晓伟在“部长通道”接受采访说“分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时”。
2、医共体推进“焦点和难点”有啥问题？
医共体的推进中，存在哪些问题和难点，主要反映在什么方面。
（1）大医院“巧借力”虹吸效应聚集
大医院借推进医共体政策东风，充分发挥龙头地位作用，采取医院集团或医共体，借助推进医共体，上门义诊服务，积极布局，发展医共体加盟医院，实现了快速的“跑马圈地”，进一步扩大了影响，提高了市场占有率，从院内虹吸到院外虹吸效应越来越强，下级医疗机构人才同样被“虹吸”，基层医疗服务能力没有同步提升，“虹吸效应”显示更加强大的威力，与强基层医改目标“相悖”。
（2）县区二级医院“心有余力不足”
同样是医共体，为何二级医院没有向三级医院一样积极，主要存在三个问题，一是思想认识问题，反映在主动意识差，等靠政府推动，没有战略眼光，没有发现未来健康管理是大趋势。二是心有余力不足问题，反映在管理能力不足，医务人才缺乏，资金缺乏难题。三是政策配套不支持问题，不向大医院虹吸，地方医保对大医院控制能力不足，但对地方医院控制干预力度较大，医保预算总额限制和均次费用控制，主客观上不敢看大病和大手术，进一步加大了大医院的“虹吸”。
（3）基层社区医疗机构“不积极”
作为社区医疗机构，侧重公共卫生服务，公卫资金充足，不很担心经济来源问题，工资有保底，绩效工资激励不足，参加医共体的积极性不高。加之由于医疗服务有风险，受用药限制、诊疗范围限制、设备限制、工资总额限制，不能体现多劳多得，员工工作积极性不高，导致基层医疗服务能力不足，造成患者不信任，特别是医保支付政策不给力，总额及均次费用控制，多看病不给钱，推诿患者到上级，分级诊疗到了“网底”不能发力，加大了患者就医分流到上级医院。
3、医共体绩效利益分配咋设计？
经济基础决定上层建筑，卫生经济规律使然，医院离开钱不能正常运转，无论是紧密型的医共体还是松散型的医共体，利益分配是核心问题，绩效如何设计直接影响医共体之间的积极性，也影响医共体运转的有效性。要保持医共体的可持续，利益分配是绕不过的课题，没有血缘利益关系，靠“拉郎配”和“散拼团”的医共体很难持续，医共体绩效咋设计、政策如何配套才可持续？主要考虑从4个方面的绩效层级关系。
（1）政府对医共体绩效考核咋设计
国卫医发〔2018〕26号《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》, 考核原则很清晰，一是公益导向，服务大局，二是科学评价，客观公正，三是激励约束，有效引导。充分发挥绩效考核的激励、导向作用，将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩，有效调动医院及医务人员积极性。
国卫医发〔2018〕28号《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》强调，加强统筹规划，加快推进医共体建设，各级卫生健康行政部门要加强行业监管，以推动分级诊疗制度建设和强基层为重点，建立城市医疗集团和县域医共体综合绩效考核制度和动态调整机制，充分发挥绩效考核的指挥棒作用，重点考核医疗资源下沉情况，要将三级医院医疗资源下沉、对基层医疗卫生机构帮扶以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等纳入考核指标，引导各级各类医疗机构落实功能定位。
（2）医共体各成员之间绩效咋设计
政府有了医共体考核的方法和措施，就需要针对行政部门考核的指标体系包括组织实施、分工协作等4个一级指标，政策制定、规划实施等18个二级指标，高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率等39个三级指标。针对医共体牵头单位考核的指标体系则包括37个三级指标。对医共体机构之间，按照机构功能和性质，细化考核指标体系，建立指标权重动态调整机制，明确指标的衡量标准和评分标准，分级落实到医共体各机构，各机构实行综合目标管理绩效体系，确保围绕医改目标做设计，关键要设计好机构负责人综合目标管理绩效，充分调动积极性。
（3）医共体各成员内部科室绩效咋设计
医共体各机构之间，有了各自总体的综合目标，各机构负责人，需要围绕综合目标分级落实到内部各科室和部门，针对各科室和部门设计绩效考核体系，这是设计医共体绩效的难点所在，如何设计既符合整体绩效目标与科室微观目标相协调的绩效激励点，是充分调动各科室积极性的关键所在。
（4）医共体各成员科室员工绩效咋设计
医共体整体目标要实现，需要各机构内部科室员工共同去努力，需要按照各科室的综合目标，围绕科室总体目标，选择关键KPI指标，重在选择可量化的与总体目标关联度高的工作量指标，发挥绩效激励引导作用。没有员工支持和拥护的绩效激励方案，就没有科室绩效的实现，更谈不上整体绩效目标的实现。因此，各机构科室内部绩效分配是重要的一关，必须让员工算的清，如何干才能多得绩效，如何考核才能提质增效，只有小目标的实现，才有大目标的完成。
总之，医共体是开放的管理体系，但是内部是管理的整体，要保证医疗体发展可持续，需要处理好经济利益分配关系，充分调动各方积极性，才能充分焕发活力，保证可持续性健康发展。
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