DRGs来了 如何做好病房护理?
提交者：九鼎医管
发表时间：2020-1-3
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疾病诊断相关分组(DRG)是一种病例组合方式。它以疾病诊断为主要分组依据，同时兼顾手术、操作以及患者年龄、并发症、伴随疾病等因素影响，既考虑了疾病的严重程度和复杂性，又考虑了医疗需要和医疗资源消耗量，将同质病例组合成组，同组病例可直接比较，不同组病例经过风险调整后也可进行比较 。在北京市平谷区新农合“疾病诊断相关分组-预付费制”试点取得初步成效的基础上，2016年1月北京怀柔医院启动了新农合患者按DRG付费改革工作。该院为适应按DRG付费改革，推行以DRG为驱动的病组管理，使病房护理工作面临了新挑战:如何适应科室工作模式调整，如何开展护理成本控制，如何配合抓好病案首页质量等。本研究结合该院实践，进行了总结与介绍。
1引入DRG病组管理理念
第一，梳理科室收治患者DRG病组情况，根据80/20法则，明确重点病组，针对性安排护理工作，强化了与疾病特点的结合。具体做法有:
(1)明确重点病组。从肿瘤科2015年新农合病例涉及的57个DRG病组中，根据出院病例数占比，明确重点DRG病组12个。这12个DRG病组，仅占57个DRG病组的21%，但其出院病例数占科室全部新农合出院病例数的80%。
(2)修订临床路径。12个重点DRG病组均为可以择期诊治的病组，比较适合实施临床路径管理。其中，有7个DRG病组次均费用高于支付标准，即出现亏损，为此，科室医护骨干共同讨论修订了临床路径。同时，护理团队对12个重点DRG病组制定了临床护理路径。
(3)12个重点DRG病组中，仅1个DRG病组没有合并症与伴随症，因此，护理中除关注肿瘤诊断治疗护理外，还要关注合并症与伴随症护理，同时有预见性地做好危重患者护理工作。
第二，由于可以通过入院信息进行DRG预分组，故根据DRG病组信息，简化了与疾病特点结合安排护理工作的过程。具体做法有:
(1)DRG分组规则兼顾疾病诊断、疾病治疗和患者个体特征3方面信息，根据DRG病组制定护理计划，相比仅按照疾病诊断制定护理计划，更加全面、周到。
(2)各DRG病组的权重值直接反映医疗资源消耗情况，同时间接反映该组疾病诊治技术难度。因此，可以根据DRG病组权重值，安排相应能级的护理人员担任责任护士。
2调整科室运营模式
根据按DRG付费改革政策要求，本着提高运营效率与效益的原则，调整了部分DRG病组运营模式，推进了肿瘤化疗日间病房和肿瘤临终关怀病房工作。
日间病房是集医疗、护理、医技、管理、服务和社会工作等为一体的集约化、高效率、低成本的现代医院运营管理手段。随着肿瘤化疗医疗与护理技术的成熟，国内外普遍开展了肿瘤化疗的日间病房工作。其收治对象通常是活动自如、神志清楚、具有明确的治疗方案且无严重并发症的患者。以肿瘤化疗日间病房工作为核心，利用门诊资源和信息化支持完成化疗前的辅助检查，利用医疗联合体资源完成化疗后的短期观察和长期照顾。通过这些资源的有效利用，降低了肿瘤内科病房的运营成本，提高了工作效率。在实践中，科室护理团队配合医疗制定了肿瘤化疗日间病房临床护理路径，在出入院服务、病情评估、健康宣教、出院随访、心理舒缓等方面形成了标准化护理。
临终关怀病房集合了无痛病房、舒缓照顾和叙事医学等体现医学人文的医疗技术，可以帮助肿瘤终末期患者有尊严地、有家属陪伴地度过人生的最后阶段。对于城市远郊区域医疗中心而言，肿瘤终末期患者的临终关怀病房服务有较大市场需求。这项工作既可以充分利用日间病房节约资源，又可以为年龄较长的护理人员提供新的职业发展方向，同时还给医院带来了特需服务收入。在实践中，科室护理团队全员接受叙事医学培训，选派年龄较长的护理人员学习无痛病房规范、临终关怀技术，调整床位设置，开设临终关怀病房;医院配套修订了床位使用率、特需病房等绩效考核制度，鼓励科室调整运营模式。
3选择适宜静脉输液技术
静脉输液药物治疗是肿瘤内科最重要的治疗手段之一。静脉输液护理成本控制既要考虑建立成本，也要考虑维护成本;既要考虑静脉输液通路耗材成本，也要考虑护理人力成本;既要考虑正常状态所需成本，也要考虑处置患者输液不良反应和相关并发症成本，甚至要考虑处理护理人员出现针刺伤的成本等。
基于肿瘤内科患者的特殊性、静脉输液技术的专业性以及静脉输液护理成本控制的复杂性，科室护理团队采取了以下措施:(1)根据患者个体特点，选择合适的静脉输液技术。例如:对病情稳定需要长期化疗患者，采用静脉输液港或PICC技术;在抢救患者时，需要开通多个静脉通路，可以选用单次静脉输液通道技术。(2)根据患者群体特殊性和控制成本复杂性，选择静脉输液各类耗材品种。(3)建立静脉输液耗材登记制度，减少浪费。(4)定期进行静脉输液各类耗材的数据分析，总结各类耗材品种的经济性、采用静脉输液技术的适宜性以及是否存在浪费现象等。
4配合抓好病案首页质量管理工作
病案首页信息是DRG分组的最重要的依据，也是按DRG病组付费的最重要的依据。病案首页信息中，诊断信息与手术治疗信息是最专业、最核心的部分，医师填写时容易忽略护理诊断(如压疮或跌倒)和护理操作(如PICC)，需要责任护士与主治医师加强沟通;患者一般情况和基本就诊信息包含患者身份识别、支付类型、特殊治疗单元使用(如ICU和呼吸机)、患者转归和护理级别等，责任护士由于熟悉患者及其就诊过程，是最好的复核人员;医疗费用信息部分大多由医院医嘱信息系统导入，在医疗费用38项分类中，责任护士应关注并核对与护理相关的6类费用信息，即护理费、护理治疗费、监护及辅助呼吸费、治疗用一次性医用材料费、床位费和输氧费等。
为了保证DRGs病组付费改革顺利运行，严格的病案首页督导必不可少。督导组根据医院报告的电子病案首页信息进行筛选，选取存疑病例从医院信息系统和纸质病案信息两方面进行核实。这就要求护理人员使用护理信息系统和书写护理病历时，认真核对信息，尤其是与病案首页相关的信息，避免出现病历未记载或信息不一致现象。这也成为护理文书设计与质控检查的新的关注点。
5讨论
支付方式改革会带来医疗服务供给改变，也会带来各方利益调整。科室新农合病例按DRG病组付费运营情况提示，医疗服务供给发生了改变。
2016年与2015年相比，病例组合指数(CMI)提高0.03，说明收治患者疾病诊治技术难度提高;次均费用虽然有所增加，但对照11家同级别医院新农合病例同DRG病组均费，由高91元变为低568元，说明次均费用增长幅度低于同级别医院水平;次均费用对照新农合按DRG病组付费支付标准，由有亏损变为持平，说明次均费用增加仅是因为病组结构调整，同一DRG病组均费有所降低。
虽然通过科室人员努力，医疗服务供给改变，促使运营情况趋好，但面对按DRG病组付费改革，病房护理管理仍有很多困惑。表现有3:
第一，近年来，随着静脉输液技术、慢性伤口管理技术等护理技术的提升与护理设备的推广使用，护理耗材虽然单价低，但用量大、适用面广，造成其费用呈现快速增长趋势。在实践中，单纯追求应用廉价的护理耗材，患者护理质量可能受到影响，同时对护理技术提升造成一定阻碍。科室摸索了选择适宜静脉输液技术的经验，也借鉴了此领域的研究结果，但需要一段时间的总结、比较和分析，才能形成适合本地区政策与本科室业务特点的应用规范。
本次按DRG病组付费改革政策是“全病组、全费用”，具体而言，就是即便患者愿意自费使用某些项目，住院总费用也不能超过支付标准。从基本医疗保险费用控制与减轻新农合患者疾病负担角度看，是有益的。但从少数经济条件较好的新农合患者角度看，可能限制了其选择更优医疗服务的机会。目前，按DRG病组付费改革尚未和补充型商业医疗保险衔接，且本地区的补充型商业医疗保险均采用团购形式，零散的新农合患者无法购买，建议在政策修订时可以考虑。
第二，本次按DRG病组付费改革政策是“承认现状、结余留用、结构调整”，具体而言，就是既不考虑当前医疗服务价格体系存在的结构不合理，也不考虑不合理的医疗服务供给，仅按照当前的医疗服务费用水平进行支付;通过“结余留用”政策，调动医院管理者和医务人员的积极性，控制医疗服务成本;经过一段时间的医疗服务费用的“结构调整”，为医疗服务价格调整提供数据支持。在实践中，医护人员均担心费用控制到位后，政策部门对医疗服务价格调整没有及时跟进。而其他政策仍在持续，故医护人员积极性不能充分发挥。这需要政策部门尽快出台中长期政策和配套政策，进一步巩固与扩大改革效果。
第三，在当前医疗服务价格体系中，护理人力收费项目少、价格低，护理人员数量占医务人员数量比例高，随着优质护理、同工同酬、带薪休假和二孩等政策的落地，护理人力成本成为医院人力成本中最主要的部分，这部分成本显然是护理收入远不能弥补的。因此，实施按DRG病组付费改革后，预期通过“结余留用”弥补护理收支不平衡造成的亏损，进而提高护理人员待遇。在实践中，由于护理行为多是遵照医嘱执行，能由护理人员主动发起的费用控制行为较少，仅能起到监督作用。医生的医疗行为，尤其在药品治疗和大型检查方面，还有改进空间。但由于其他因素牵制，医生团队也会有“医生控费，护士受益更多”的思想，医生团队通常是医院的领导团队，提高护理人员待遇的预期，仅靠医院内部调整很难达成，还需要通过护理价格调整固化改革成效。
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