疫情影响和冲击，让人们更多的反思分级医疗制度和医保支付制度！后疫情时代，医共体建设推进加速，城乡居民医保打包付费发力，医共体运营绩效管理体系咋设计？成为摆在医管者面前的一道难题。
  
  一、分级诊疗制度与医保支付制度的“零和博弈”
  
  1. 分级诊疗制度与医保支付制度博弈
  
  分级诊疗制度是人为划分标准，按照医院分级诊疗设想，小病在社区医院，中病在二级医院，大病和疑难病到三级医院，从1级到3级，诊疗范围、设备配置、用药范围都不同，医疗收费价格不同，级别越高，医疗服务能力越强，医疗收费价格越高。由于分级诊疗诊疗制度，各级医疗机构都要考虑自己的生存与发展，是一种竞合关系。目前医保支付制度，实行项目后付费的预算总额支付制度，加上均次费用等考核，同样按照分级支付，级别越高，医保均次费用支付越高，大医院用的医保资金越多，基层医院的医保资金份额就少。

  
  2. 医院与医保博弈
  
  医院作为医疗服务提供方，处于医疗信息不对称的优势一方，主要博弈点，其一，在医保按照项目后付费体系下，多做项目、多检查、过度治疗，才能创收获得较好的效益，由此引发了医疗付费增幅加快，医保支付压力较大，也是推动看病贵的重要原因之一。其二，医保按照均次费用控制，级别越低医院不敢收治病情较重的患者，否则收治一个花费较多的患者，许多收治许多病情较轻的患者对冲，因此造成级别越低的医院，越不敢收治重病患者，向上级医院转诊，推动大医院的虹吸效益，长期转诊推诿患者，患者也就自然流失，也造成基层医院业务的萎缩。其三，医院内部绩效设计，需要激励粗放式增收，多做项目才能多收入。
  
  3. 患者与医保博弈
  
  随着全民医保制度的建立，医疗需求被极大激发，患者希望分享到医保政策利好，人们更加希望获得质量更高、安全有保障的医疗服务，希望到大医院就诊，更加推动了大医院的虹吸效应，大医院虹吸了更多的医保资金，加速了医保基金的支付压力，医保部门反过来挤压区域内医院的医保基金，让区域内医院更加不敢收治大病。
  
  非合理博弈的结果是“零和博弈”，医保患都不合适，由此引发了医疗付费增幅加快，推动看病贵，也增加了医保基金穿底的风险。
  
  二、城乡居民医保打包付费的变革冲击
  
  城乡居民医保打包付费的对象是医共体，2019年9月2日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，确定山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省，另有全国567个县级单位，为紧密型县域医共体建设试点县。疫情的影响，各地政府充分认识到区域医疗资源整合的重要性，医共体建设迎来推进高潮期，对目前的医院运营管理方式带来三大冲击。
  
  1. 各医疗机构之间竞合的冲击
  
  城乡居民医保筹资水平低，随着人口老龄化加速，居民医疗需求大幅释放，医保部门 为了“省钱”保资金安全，对医疗机构控费很严。各医疗机构相互之间为了争取更多的医保份额，无序竞争合作较少，导致医疗费用上涨较快，造成医保超支严重不堪负重，医保基金穿底风险大增。
  
  城乡居民医保打包付费，不在是针对每个医疗机构付费，是基于医共体的打包付费，医共体内部需要重新分配医保份额及公共卫生经费的使用，对目前的医院管理模式带来重大的冲击。
  
  2. 多做项目多看病多赚钱的冲击
  
  城乡居民医保，由于住院才报销门诊不报，住院患者占比大幅增加，各医疗机构只有多做项目、多看病，才能“趋利挣钱”保运转。
  
  城乡居民医保打包付费，不是按照项目后付费而是预付费打包，超支不补结余留用，发挥内部人控制的作用，把城乡医保超支风险转嫁给了医共体承担，不是谁看的患者多、做的项目多，谁就多赚钱，最大的冲击是成本控制能力、医疗服务能力、公共卫生坐实能力。
  
  3. 公卫与医疗有效衔接的冲击
  
  目前的公卫卫生服务，经费单列，更多的侧重“形”，与医疗服务相互脱节，未能形成有效的医防融合发展模。
  
  城乡居民医保打包付费，整合公卫经费与医保经费，实行县乡村分级诊疗机构的利益捆绑，从治病挣钱到防病省钱转变，把医院常规模式下的利润转变为“打包”模式下的成本，彻底改变了医院逐利方式，倒逼做实做细公共卫生及家庭医生签约服务，有效遏制“小病大治”现象，促进医患关系和谐发展。最大的冲击是医防融合的人头经费分配。
  
  三、医共体运营绩效管理体系咋设计？
  
  医共体是承接城乡居民医保打包付费的最佳载体，但是“亲兄弟”如何明算账，医共体运营绩效管理体系咋设计，成为影响和困恼管理者的难题。
  
  （1）医共体内医保与财政经费整合设计
  
  实行医共体财务统一化管理，整合医共体内部各成员单位收入来源项，主要包括城乡居民医保打包付费收入、财政补助收入、公卫卫生经费收入，按照总区域服务人口重新分配。
  
  模型=乡村社区服务人口×人头经费×20%
  
  乡镇社区医疗机构经费预算模型=乡镇社区总服务人口×人头经费×30%
  
  牵头总医院经费预算模型=区域总服务人口×人头经费×50%
  
  人头经费=（城乡居民医保打包付费收入+政补助收入+卫卫生经费收入）/区域总服务人口数
  
  （2） 医共体内各机构绩效考核设计
  
  医共体内部绩效考核设计，主要是基于对公卫卫生服务、医疗服务、成本控制、居民满意度等，结合绩效考核得分情况，确定经费支付。
  
  乡村社区医生经费分配模型=乡村社区医生经费预算×绩效考核得分率
  
  乡镇社区医疗机构经费分配模型=乡镇社区医疗机构经费预算×绩效考核得分率
  
  牵头总医院经费分配模型=牵头总医院经费预算×绩效考核得分率
  
  绩效考核得分率=（公卫卫生服务+医疗服务+成本控制+居民满意度）得分率
  
  （3）各机构内部绩效考核设计
  
  各机构内部绩效考核，参照经费分配金额，进行二次分配，机构内部二次分
  
  配要充分考虑多维度，采取积分绩效管理模式。
  
  内部绩效分配模型=内部经费分配×（服务质量考核得分+运营效率得分+持续发展得分+满意度得分）
  
  总之，疫情的影响和冲击，各级政府高度重视，医共体建设进入快车道，医保打包付费加速推进，成为医改重要的“风向标”。笔者主要基于誉方医管在研发医共体内部运营绩效管理大数据平台建设经验，在于同道沟通交流中的感悟，重点思考医共体运营绩效管理体系咋设计，做好运营管理体系规划，充分调动医共体内部各方面的积极性，实现医共体发展可持续性。
  
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