新医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在引导医疗机构合理诊疗和控制医疗费用增长方面取得了一定成效。2019年国家医保局医疗保障事业发展统计快报显示，全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制，86.3%的统筹区开展了按病种付费，30个城市纳入了国家CHS-DRG付费试点范围。其中，以疾病诊断相关分组（DRGs）为基础的医保支付方式改革被认为有助于发挥医保战略性购买作用。
为了检验这一政策效果，本文使用某市2008年至2014年的城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的住院报销数据，研究2011年开始的DRGs试点改革对医疗成本和药品使用等方面的影响。
改革背景及试点选取
DRGs是较为精细的医保支付制度，理论上能保证医保资金使用效率，能在一定程度上控制医保支出和医疗费用。2011年，我国开始在国内部分一线城市开展DRGs改革试点，其中，某市从2011年启动了诊断相关组（DRGs）付费试点工作，6家医院率先试点，并从中选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组来作为试点范围。
本文首先根据该市正在实行的诊断相关组分组规则定义患者的DRG；其次我们仅保留与分组相匹配的样本，并将六家试点医院的DRG样本定义为实验组，相应的将非试点医院DRG样本定义为控制组；最后，通过对比两组样本的平均住院费用和药物费用等信息，来评价DRGs试点的政策执行效果。
改革的控费效果
总体而言，实验组（实施DRG改革）的平均住院费用都高于控制组（未实施DRG改革）。原因可能在于，实验组包含的六家医院都是某市市主要的大医院，专业性强，挂号费、诊疗费等相对较高，因此花费较多。我们看到，2008年至2014年，控制组的住院费用稳中有升，但增长幅度较小，而实验组在2011年实行政策之后住院费用有所下降，但又立马反弹，随后在20000元之间上下波动。DRGs试点的平均医疗费用仅仅在短期内有所下降，但是长期而言，这种降低效果消失。
从平均药物费用随时间的变化情况来看（如图2所示），2008年至2014年间，控制组平均药物费用先升后降，然后维持在6000左右的水平波动，而实验组在2011年前费用一直上升，而在2011年也就是实施政策之后，药物费用大幅度持续下滑，至2014年已下滑至4544元，从中我们可以看出，在该政策的影响下，药物费用的下降最为明显，相比于2010年，下滑幅度达37.82%。
从平均药占比随时间的变化情况来看（如图3所示），相比控制组，实验组药占比下降速度较快。2010年前两组药占比基本维持稳定，而在2011年及之后，药占比开始下滑，并且实验组相较于控制组下滑幅度更大，效果更明显。
从实验组和控制组政策实施前后费用变化来看，在实施政策前，实验组的平均住院费用和平均药物费用均高于控制组；而在实施政策后，实验组以及控制组的住院费用均上升且实验组仍大于控制组。
这可能和医院不愿意暴露真实的成本结构有关。但在药物费用上，实验组则显著下滑，下滑幅度达28.02%，而控制组只下滑了2.62%；在平均药占比方面，实验组在实施政策前后均低于控制组，但实施政策后，实验组药占比下滑幅度显著大于控制组——实验组下滑了9.44个百分点，而控制组只有3.36个百分点，说明该政策对于抑制药物的开支有着较为明显的作用。
此外，平均基金支付费用实验组在政策前后也都大于控制组，实验组包含了某市的六家大医院，平均基金支付费用相对更高是合理的。
小结
经过分析，我们发现，某市DRGs改革在执行之后，实验组的医疗费用在短期有一定下降，但是这种效果并未延续。此外，在政策实施后，实验组的药物费用和药占比都大幅度下滑。
出现以上结果的原因可能在于医院和医生对医保支付制度的学习和行为调整。在未来的研究中，我们将通过医保数据分析医生在DRGs改革前后的诊疗和处方行为的变化来解析出现以上结果的原因。
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