7月23日，国务院办公厅印发了深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知（国办发〔2020〕25号，以下简称《通知》）。
  
  《通知》对深化医疗保障制度改革提出了四个方面的重点任务，一是提高基本医疗保障水平，二是推进医保支付方式改革，三是加强医保基金管理，健全监管机制，四是加快发展商业健康保险。
  
  在这四项任务中，笔者认为最难的是紧密型医疗联合体实行总额付费。为什么这么说呢？
  
  1.紧密型医疗联合体是个什么“体”？
  
  所谓"医疗联合体"，即由一所三级医院，联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生服务机构组成的一个医疗协作机构。
  
  2017年4月26日，国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号）指出，开展医疗联合体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。
  
  由此可见，医联体建设的核心任务是解决优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是基层人才缺乏短板问题的关键举措。
  
  确定的工作目标是到2020年，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。需要啃下的硬骨头是破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍。

  
  2019年5月，国家卫健委印发关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知，决定到2020年底，在500个县（含县级市、市辖区，下同）初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。首次提出要建设“紧密型医联体”而且计划从“县域”这个小范围突破。
  
  为确保取得实效，一方面提出遴选确定试点县原则上应该具备的条件：一是县级党委、政府重视卫生健康事业发展和医共体建设，具有改革创新精神。二是相关部门协调有力，能够为紧密型医共体建设创造良好的政策环境。三是试点县农村三级医疗卫生服务网络健全，至少有1所二级甲等以上医疗机构可作为医共体牵头机构。
  
  另一方面，印发了试点指导方案。提出紧密型医共体建设的工作目标是县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。每个县根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构设置和布局等情况，组建若干个（一般为1-3个）以县级医疗机构为龙头、其他若干家县级医疗机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心为成员单位的紧密型医共体。医共体牵头机构原则上为二级甲等以上医疗机构。医疗服务能力达到二级医院水平的基层医疗卫生机构可牵头组建医共体。鼓励社会力量办医疗机构和康复院、护理院加入医共体。医共体内成员单位法人资格保持不变。
  
  提出医共体实行药品耗材统一管理，统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款。有条件的地区，要打破县域内不同医共体之间的区别，探索县域内药品耗材的统一管理和采购配送等。完善医保总额付费等多种付费方式，探索实行医保按人头总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制，引导医共体主动做好预防保健和健康管理，提高医保基金使用绩效。
  
  至于为什么要实施紧密型医联体建设，按照官方的文件解读是：2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》后，全国已经组建3000余个县域医疗共同体。但县域医共体建设涉及深层次的利益调整，一些地方在医共体建设中出现一些苗头性的问题，例如重形式轻内容、重数量轻质量、重医疗轻公卫以及外部支持政策不完善不到位等，为推动县域医共体健康发展，在总结地方典型实践的基础上，国家卫生健康委研究制定了《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》……
  
  由此可见，在紧密型医联体内部实行总额付费是决定医联体建设成败非常关键的一招，否则很难实现医联体建设的初衷。
  
  2019年8月29日，国家卫生健康委办公厅公布了遴选确定的山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省，北京市西城区等567个县为紧密型县域医共体建设试点县。
  
  至此，医联体建设有了比较广泛的实践基础和理论认识即：必须实现紧密型，必须实行医保总额付费。
  
  2.在一个区域内怎么对几个紧密型医联体实行总额预付？
  
  说起来简单做起来很难。为什么？
  
  一是紧密型医联体建设提出在一个区域内如每个县，根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构设置和布局等情况，组建若干个（一般为1-3个）以县级医疗机构为龙头、其他若干家县级医疗机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心为成员单位的紧密型医共体。那么问题就出来了，怎么为其做规划就成了难事，因为你可以通过行政手段“拉郎配”，但你要想将县域内几家本就“各具特色”的县级医院医疗资源搞平衡是不可能的，如果你承认县医院、县中医院或其他医院存在实力差别，你就没有办法去人为划分患者该去哪家医联体就医。
  
  二是如果你无法强制决定患者就医权，你就不可能对每一家医联体实行总额付费。因为“总额预付”（GlobalBudget），是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。
  
  三是按照总额付费的制度安排，要实行总额付费核心是确定一定区域内参保人数，只有划定了这个数，才能测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，只有总额能够比较科学合理的确定了，才能进入下一步经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担。而要实现这一目标，最好的办法就是一个区域组建一个医疗联合体，比如目前据说做得比较“好”的福建尤溪、深圳罗湖，都是政府主导组建了一个医联体，即总医院模式。但问题是总医院模式又怎么保障病人就医选择权却又是另一个问题。如果店大欺客，一家独大，全县医疗卫生服务都是“赵家”开的店，你不觉得很可怕吗？
  
  四是，如果你担心这个，还要坚持可以组建几家，比如1-3家，你又怎么保证人为划分区域患者的自由就医呢？保证不了患者就医安排医联体规划部门人为设计的患者流向走，你又怎么能够实行“总额付费”呢？即使实行了你又确定能够保证公平合理？
  
  3.怎么保障总额预付的公平，又怎么避免总额预付的弊端？
  
  有人说，深圳罗湖就解决了这个问题，实现了区域医疗机构“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”。做到了早诊断、早发现、早干预，使居民的生存质量、生活质量更好，生命周期更长。而这里面最核心就是转变医疗保险支付方式。
  
  人们都知道，在解决看病难、看病贵过程中，医院希望增加收入，医保要控制医疗费用，病人希望少花钱，政府希望投入产出成正比。如何平衡各方利益正是医改需要解决的问题。
  
  而要真正达成这一目标，几乎没有一个大家都认可的路径，唯一可行的就是“以病人为中心”，让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”，但在现有的医保支付体系下，对医院和医生来讲，病人越多、病情越重、手术做得越大，收入就越高。
  
  所以要实现这一目标，必须彻底颠覆现行医保支付制度。最根本的就是让医院医生觉得愿意为病人省钱，省下的就是赚到的，让病人感觉自己的医疗服务没有缩水，健康更能得到保障，罗湖尝试探索让老百姓少生病，让医保可持续，让医生收入比较体面、个人价值能够提高，让政府的财力可承担的路径。
  
  办法就是医保费用“总额管理、结余奖励”制度改革，就是以辖区内的签约居民为对象，将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额，加上本年度全市医保支出平均增长比率值，打包给罗湖医院集团，年终清算时，若有结余，就奖励给医院集团。
  
  有时候解决复杂疑难问题的办法看起来就这么简单，但为什么医改搞了这么多年就是做不到，核心还在于现行体制难以打破，比如医院行政化，医生编制化，而深圳作为中国改革的先锋就有这样的土壤。因此说罗湖医改模式正好遇到了“天时、地利、人和”，而这些大刀阔斧的改革在别的地方就比较难。
  
  因此在其他地方实行一个区域建立几个医联体，很难保障总额预付的公平。很难避免总额预付的弊端，不可能达到罗湖的效果。
  
  也许正是基于此，在不久前国家卫健委制定出台的即将于8月1日起施行的《医疗联合体管理办法（试行）》只是提出，组建城市医疗集团和县域医共体，主要发挥地市级医院和县级医院以及代表区域医疗水平医院的牵头作用。原则上，委局属（管)医院、高校附属医院、省直属医院应当与城市医疗集团形成高层次合作关系，不牵头管理城市医疗集团网格。
  
  医联体建设实行网格化管理，原则上，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责，为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生服务，而没有再提医保总额付费事宜。当然也许这个医联体管理办法只是卫健委起草发布的并没有医保局参与，但如果没有医保参与又能建设一个什么样的医疗联合体呢？不敢想象。
  
  但问题是在医联体内实行医保总额付费又谈何容易？！也许只有针对各个医疗机构的医保按病种付费或疾病诊断相关分组付费（DRG）更可行。
  
  但愿紧密型医疗联合体一路走好。
  

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