随着2009年新的医疗体制改革方案的正式公布，到2020年各级公立医院考核指标的出台，DRG医保支付制度的落实，国家发布的关于绩效方面的政策数不胜数。其中最具代表性的文件包含国办发〔2015〕33号文《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，人社部、财政部、国家卫计委、国家中医药管理局等提出的“两个允许”，人社部发〔2017〕10号文《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，九不准，药品零差价，到现在的耗材零差价，医保支付体制改革等都在迫使医院建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。研究制定公立医院绩效工资总量核定办法，适当放宽绩效工资总量控制，建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，合理确定医务人员收入水平，着力体现医务人员技术劳务价值，规范收入分配秩序。
  
  一、两个允许定总额
  
  习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上讲话提出"允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励。自此之后，人社部发[2016]88号文《人力资源社会保障部关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》，人社部发〔2017〕10号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》等一系列的文件推动两个允许精神的实施及落地。纵观这两个允许，第一个比较好理解，增加医务人员的薪酬水平，这无疑给医务人员注射了一针强心剂，而第二个允许则变相确定了医务人员绩效工资水平，也就是医院在有收支结余的情况下，大部分用于绩效工资的激励，这就迫使各公立医院做好年度绩效工资总额预算，据医院经济运行情况确定绩效工资总额标准。为贯彻两个允许指示精神，建议公立医院所有人力成本（工资+绩效）总额小于医院总收入的40%，同时绩效工资总额参考占医院收支结余提取各项基金后的50%-70%为宜，确保医院可以“自给自足”，并健康发展。
  
  二、56项指标定目标
  
  全面推行有效的绩效考核，是现代医院管理进程的一个重要里程碑，国办发[2019]4号文《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个维度55项指标明确绩效考核的重点，此后为落实高值耗材合理使用，国办发〔2019〕37号《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》中提出完善价格形成机制，降低高值医用耗材虚高价格，规范医疗服务行为，严控高值医用耗材不合理使用，自此将55项考核指标增加到56项。随后国卫办发布〔2019〕23号《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》，明确二级公立医院28项考核指标。各项考核指标的出台为公立医院后期战略目标提供了方向，也倒逼医院绩效管控重点向各级公立医院考核指标倾斜。而在绩效核算方面，可将公立医院绩效考核指标分摊到科室，建立科室月度及年度KPI指标，结合目标管理理念设计一套符合医院长期发展的绩效核算体系。

  
  三、三个改革定方向
  
  国办发[2015]38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出：试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。发改价格〔2017〕1941号《关于全面深化价格机制改革的意见》提到：巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格。国办发〔2017〕55号《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出：针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；这一系列的改革文件为后期公立医院在收入结构调整，医疗服务调整，收治病种调整上提供了努力方向，同时也为医院绩效激励重点提供了方向。医药、医耗制度的改革，促使原来医院这部分收入逐渐变成成本，公立医院急需绩效的杠杆撬动医疗服务收入的增长，鼓励科室开展高风险，高难度的诊疗项目。同时医保制度的改革既是分级诊疗政策实施的助推器，又是绩效鼓励收治优质病种的导航线，随着新医改的不断改革，医院的绩效改革势在必行。
  
  四、多个政策定范围
  
  目前大多数公立医院采用收支结余的绩效核算体系，其核算范围以科室为单位核算，为响应国办发[2015]38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》、人社部发〔2017〕10号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》、国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》等多个文件提到的要结合公立医院公益性定位、工作特点和本地实际，以及不同公立医院的功能定位和医、护、技、药、管等不同岗位职责要求，合理确定公立医院薪酬结构，充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，避免大锅饭的理念，建议医院在绩效核算上只要满足“人、财、物”可以分开，那么就将核算单元划分为最小单元，根据每个单元的工作特点细化绩效考核方案，至少细分医、护、技、药、管等职系，以此来实现不同岗位的劳动价值差异。
  
  五、几大体系定框架
  
  结合对医院战略规划及国家相关政策，明确科室的职责任务，为现代化医院管理建立人岗匹配、薪酬匹配、战略匹配的绩效考核及工作量核体系是至关重要的，为规避九不准及多项文件中提出的医务人员绩效不得与收入挂钩等内容，笔者建议采取国际上比较先进的三大绩效核算体系制定核算框架，分别是RBRVS绩效核算体系，用于评价医务人员操作各项目的工作难度价值体现、DRG绩效核算体系，用于评价医务人员收治各病种的工作难度价值体现、KPI结合目标管理绩效核算体系，用于评价医务人员综合指标达成效果的绩效价值。
  
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