2020年2月，中共中央国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这被作为医保改革总体设计。《意见》的指导思想中，提出发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。
  
  1个目标：到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标。
  
  4个机制：公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制。
  
  2个支撑体系：协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务。
  
  在该指导思想中，医保基金战略性购买作用中的“战略性”是具有长期性、整体性、核心地位、引动带动作用的特征。医保基金战略性购买观点的提出主要是利用医保强大的购买力（利用经济手段、市场竞争机制）实现对医疗、医药服务体系的价值引领，促进医疗、医药服务领域根本性的变革，逐步走上良性可持续发展之路。
  
  该文件的出台，其实直指既往医疗、医药领域长期存在的问题，以下内容为吴明教授对文件中提出问题的深度解析：
  
  医疗、医药市场问题
  
  （一）医疗市场问题
  
  ·资源配置不均
  
  长期以来，公立医院特别是三级医院采取扩张型发展战略，依靠拼硬件竞争，依靠做大收入获利，这直接导致了装备竞争和盲目扩大规模的问题的出现。与此同时，也带来了医疗费用快速增长的问题，目前我国医疗费用的增长速度超过了国民经济的增长速度，超过了城乡居民收入的增长速度，也超过了医保筹资水平的增长速度。
  
  ·服务提供问题
  
  过度检查、过度用药已经成为普遍现象，这不仅增加了患者医疗负担，还为医疗质量带来了隐患。其次，出于经济利益的考虑还存在有选择性地提供服务的现象，儿科、精神科、老年科等供给资源短缺，难以满足居民需求。
  
  ·服务利用问题
  
  存在过度利用高层级医院服务的情况，其中既有患者的因素，也有供给方的因素。从供给方来说，三级医院快速扩大规模，挤压二级医院、县级公立医院、基层卫生机构发展空间，也与基层医院积极性不高有关；从患者就医角度来说，也更倾向于利用大医院的服务。
  
  综上分析，这些问题最终导致医疗服务体系流向倒置。

  
  （二）医药市场的问题
  
  在医药市场中，销售费用占到了医药费用较高的比例，存在回扣竞争模式。这影响了医药生产市场和流通市场。
  
  在医药生产市场中，从产品层面看，存在高价格、高成本，部分质量不高；长期处于价值链的低端，仅满足市场的初级需求，低端产品同质化竞争严重。从产业结构看，存在企业多、小、散，部分质量不高，行业集中度不高。从行业发展来看，依靠外延式数量增长，企业效益相对低，发展内生动力不足，创新动力不足，缺乏发展后劲；价格虚高，监管缺位下产生恶性竞争的现象。从市场供需错配来看，高端药品以跨国企业或合资企业的原研药为主，过了专利期后，迟迟未出现专利悬崖；对于竞争非常充分的低价药被高价药“逆淘汰”、“降价死”，造成价格较低、品质较好的药品被淘汰。
  
  药品问题和医疗机构问题相辅相成，助推医疗费用不合理增长等一系列问题。这些不合理费用都是由医保和患者支付的，现阶段到了非改不可的地步。
  
  （三）医保资金，购买了什么？
  
  1、相当比例的不必要服务（不是患者的临床需要）
  
  2、购买服务的质量：服务不足、部分服务质量和安全存在隐患，推诿患者有损健康的不必要服务
  
  3、相当比例的“昂贵”服务：医院（基层）、住院（门诊治疗、日间手术）、（虚）高价格服务
  
  举个例子：
  
  a.本应该购买基层医疗服务，却买了三级医疗服务
  
  b.门诊服务变为住院服务
  
  4、部分患者体验不佳：服务时间、态度、解释程度、隐私保护、排队
  
  5、购买的是服务，而非结果（健康改善）
  
  总结问题：第一，医保基金没有得到有效利用；第二，医保对利用方和提供方的行为、医疗资源配置等缺乏正确的价值引领。
  
  公立医院和医疗服务体系改革
  
  从改革角度来说，很早就有了关于公立医院和医疗服务体系的顶层设计，主要有三条路径。
  
  1.治理机制
  
  通过治理机制来影响医院的管理层，改变公立医院通过做大规模做大服务量来做大收入的运行机制
  
  2.补偿机制
  
  通过补偿机制，用一组措施来影响公立医院的收支：一是财政投入，与绩效、成本控制、患者满意度等挂钩。二是医保支付，其本质是在保证医疗质量前提下的成本控制机制，使得公立医院主动控制成本。其中包括多元复合式支付方式，推广DRG，药品医保支付价。三是价格调整，药品耗材取消加成，带量集采、谈判压低采购价格，调整服务价格用于体现医务人员劳动价值
  
  3.服务体系的改革
  
  通过服务体系的改革，上下联动推进分级诊疗吸引患者到基层就诊，从市场角度反过来给公立医院压力，迫使改变运行模式
  
  推进改革面临的挑战：动而未联
  
  那么如何进一步推进“三医联动”？
  
  改革的协同性、联动性需要加强。医疗、医保和医药“动而未联”。主要体现在以下三点：
  
  第一，取消药品加成拉开了补偿机制改革的序幕，但不能从根本上解决提供者行为不规范的问题。药品问题的根源是药品购销领域的恶性竞争，因而解决问题的关键在于压低药品耗材价格，减少回扣空间，医生用药回归医学目的。
  
  第二，支付方式还未完全到位，医院主动控制成本的动力仍然不足，做大规模、做大服务和做大收入的运行模式没有从根本上得到改变。
  
  第三，药品耗材价格尚未有效降低，“水分”尚未被有效挤出，影响到支付方式改革的效果、控成本的激励作用难以充分发挥；医疗服务价格调整的空间不足。
  
  基于价值导向的医保战略性购买
  
  ——医保支付方式改革
  
  医保体系的高质量发展，很大程度上依赖于医疗服务体系和医药市场的良性发展。医保买什么、什么价格买，卖多少，依据什么买，如何买，这不仅影响医保基金的有效使用，也影响医疗服务体系、医药市场的发展，又影响医保基金的使用。当然，并非只靠医保解决所有医改和医疗服务体系、医药领域中的问题，但医保要从战略层面考虑，主动发力。
  
  那么，如何通过医保购买去引领公立医院和医疗服务体系、医药领域的价值导向，有效约束提供行为，促进医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长、提升医保基金的使用效率，助力改善医药行业生态是下步重点关注和推进的改革。
  
  近期，通过医保购买体现医保的核心地位、引领带动和协同作用。预付制使得公立医院激励机制发生根本性变化，从过去“通过增加业务收入获利”转向“在保证质量前提下，通过控制成本获利”。既往按项目付费，药品、耗材给医院带来的是利润，支付方式改革的预付制下，药品耗材变为了成本。
  
  以医保支付方式为核心，推动“三医联动”改革，在诸多改革措施中，这是帮助医院建立控成本获利机制的改革重点，而DRG是医保支付方式改革下的关键措施。
  
  当然，仅仅推动DRG改革，“单打独斗”在短期内难以显现出明显成效。一方面，很多技术问题需要解决，推进改革面临很多挑战；另一方面，试点推广需要时间。建立控成本机制，要传导到要素采购、服务提供行为，再影响到要素价格及其生产流通市场也需要一定时间。
  
  建立控成本机制，还需要其他政策措施的配套，这样才会更好显示DRG改革的效力。近期，药品耗材集采是“三医联动”改革的突破口。
  
  基于价值导向的医保战略性购买
  
  ——药品耗材集中采购
  
  推进药品集采，其政策目标是从通过一致性评价的仿制药对应的通用名中遴选试点品种，国家组织药品集中采购和使用试点，实现以下目的：第一，药价明显降低，降低患者药费负担；第二，降低企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态；第三，引导医疗机构用药，支持公立医院改革；第四，探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制。
  
  2020年8月20日已经开启第三批国家集采，采购规模达数百亿元，55个品种，平均降价53%，最高降幅95%。
  
  集采的目的其实就是打掉药品销售费用，打掉回扣，进而打破医疗行业的恶性循环。集采的核心是带量采购，以量换价，用市场的量去换价格，同时也有相应的配套措施：一是入围标准（质量）要通过药品一致性评价，医保支付标准与采购价协同；二是招采合一，保证用量，结余归医院所有。
  
  这样的政策设计使得由过去的竞争回扣，发展到现在的成本、质量和规模的竞争。对药品市场的影响，从短期来说，会让中选药、中选替代药、其他药品的价格、生产和销售量、市场份额发生变化，部分转向零售渠道。从中长期来说，仿制药拼成本、技术、研发，企业经营状况变化，市场结构变化，行业集中度提高。对医院的影响，从短期来说，医院采购、医生用药行为发生改变，医疗费用发生变化，患者负担变轻。从中长期来说，医院获利模式、医生收入来源都会发生变化。
  
  同时，国家目前也在推进药品谈判和省级集采，这些措施都使药品价格大幅度下降。
  
  总结
  
  近期，通过战略性购买体现医保的核心地位、引领带动和协同作用。支付方式改革是三医联动的核心，是撬动改革的杠杆；压低药品耗材价格是关键；改变医院运行模式、规范行为的同时调动医生积极性是目标。
  
  中期，以DRG为突破口，通过战略性购买体现价值赋能。一是以患者为中心、以临床价值为导向，例如DRG就是让医生行为异化最小的预付制方法，DRG考虑到了诊治全过程及其诸多影响因素，引导和激励医院在保证质量的基础上主动控制成本。二是以质量为核心的集采药品，既满足患者利益和考虑医保基金承受力，也鼓励药品企业研发创新。
  
  长期，实现价值引领，推动医药、医疗和医保整体、协同发展。引领公立医院和医疗服务体系的价值导向，通过购买引导医疗资源的合理使用、合理配置。同时，推动医药产业供给侧变革，促进市场的有效竞争，促进科技创新。通过医保购买，引导医疗、医药、医保以质量为核心、以健康为中心，以临床价值为导向，实现高效协同。
  
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