按病种分值付费下，医院应该怎么做绩效管理？
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发表时间：2020-11-25
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按病种分值付费通过点数法巧妙地将住院服务按病种付费和医保基金总额控制联系起来。从机制设计和计算方法看，“预付+病种”为医保支付方提供了一套有效的控费机制和管理体系，并且按病种分值付费使得管理的层级从项目变为病种，也为医院精细化管理提供了一个“度量衡”，医院管理从此有了“目标”、“标准”和“依据”。
01
病种分值提供了一个“度量衡”
实施按病种分值付费制度，医疗机构提供的住院服务不再按照货币价格计费，而是按照预先确定的每病种的相对分值（即点数）累计计分。预算年度结算后，根据地区内所有医疗机构实际发生的累计分值来确定每分的现金值，即每个分值的现金值=年度医保基金总预算/地区内所有医疗机构累计总分值。最后按照每个医疗机构的实际发生的总分值与每个分值的现金值的乘积给医疗机构支付费用。
病种分值是表示治疗某病种的医疗技术含量、药品、材料等的相对价值。各地制定《病种分值表》几乎都以往年的医疗费用数据为基础，思路是归类汇总全市参保人群在定点医院前几年实际发生的病种，将每年实际发生数在10例以上的病种，作为常见病种，按照国际疾病分类标准（ICD-10）分类汇总。南昌市选择基准病种确定基准分值后，其他病种对照基准病种的次均住院费用，经专家论证确定各病种的分值；淮安市将各病种住院次均费用除以同样的固定参数折合成相应的分值，经过专家讨论，最终确定各病种的分值。
所以，制定《病种分值表》是制度实施的基础。从各试点地区的实践看，尽管算法有所不同，但统筹区域的某个病种分值是固定的，不同病种的分值差距也是固定的，在管理上能起到“度量衡”的作用，给管理精细度带来质的转变。
02
预算有了“目标”
预算是医院运营的起点和终点。预算是通过对企业内外部环境的分析，在科学的生产经营预测与决策基础上，用价值和实物等多种形态反映企业未来一定时期的投资、生产经营及财务成果等一系列的计划和规划。
预算是一个定量计划，用来帮助协调和控制给定时期内资源的获得、配置和使用，预算工作就是要把预测量化表现，那么预算第一步，即如何预测增长目标值。
预算公式非常简单，增长目标值=业务量目标值×均次费用目标值。传统上，医院做预算的习惯做法是根据上级管理部门给定的总预算指标，再根据预算公式，结合以往经验，“拍脑袋”决定科室的业务量增幅和均次费用增幅，以此决定业务科室的收入预算。可以说，预算是没有目标的，预测也是没有标准的。因此，预算普遍成了公立医院的一个“摆设”，是名副其实的“软约束”。
实施按病种分值付费，则为医院预算工作提供了目标。“预付+病种”支付模式下，医院“医保收入”是按照同病种的均次费用标准给予支付的。在此情况下，医院在进行预算时，无疑会按照往年标准设定预算目标，因为超过往年支付费用标准设定预算目标肯定是不现实的。这样，预算就有了“目标”。
03
考核有了“标准”
按病种分值付费都是以病种为支付单位的，为医院管理找到了支点。以往医院管理是粗放和简单的，运营或绩效管理部门普遍的做法是将上级管理部门的考核指标直接转化为临床科室的考核指标。上级管理部门是从宏观层面规范医院运行，指标也多以体现整体运行状况为主，比如医院的均次费用等。而医院直接用这些指标考核科室，缺陷是只考虑了科室整体情况，对其具体业务没有分析和评价，科室增长或衰退的原因缺乏具体分析作为支撑，对策也会比较模糊和口号化。
在以竞争为主导战略基本思想的现代，不知道竞争对手的情况进行战略规划，制订战略目标和战略措施是难以想象的。按病种分值付费则改变了这一局面，现在完全可以根据竞争对手的情况制订战略目标和策略。这是DRG或者单病种难以实现的，更是按项目支付难以完成的。
按病种分值付费有利于专科进行横向比较，以前管理上只能通过自己和自己的纵向比较，没有标准，没有抓手。现在有了基础数据，可以进行学科与学科、专科与专科，直至病种与病种之间的比较。甚至可以基于“大数据”思维，进行多维度数据分析比较。可以通过对竞争科室的优势病种进行对比，比如，同是普外科，A医院擅长胃肠系统，B医院擅长甲乳，C医院擅长胆胰，可以将三家医院的优势病种进行比较，看其贡献，也可以将三家医院的相同病种，比如胃肠系统病种进行分析，看其优势转化为强势的能力，找出自己与对手的差距。
04
分配有了“依据”
目前绝大多数医院实行的都是按量计酬的分配方式，即工作数量×点数×点值=分配总额。虽然能发挥导向作用，但两个问题一直难以解决，一是如何确定项目之间的点数差距？一是如何确定不同科室间医生收入差距？
项目点数差距问题，按病种分值付费可以起到“度量衡”的作用，因为分值计算是将各个病种均次费用进行比较得到的相对值，一定程度上体现了病种之间的复杂程度，所以可以根据分值，倒推出其中工作项目的分值，这样可以避开复杂的项目评价工作，可以较为合理地确定不同项目之间的点值。
不同科室医生之间的收入差距问题。比如骨科髋关节置换均次费用设定72000元，普外科阑尾炎设定8000元，两个病种的支付比例应该是9:1的关系，乘以例数，那么两个医生的收入差距就应该是这个比例。这只是一个简单的例子，实际操作会更为复杂，需要考虑学科导向，病种的导向，也要考虑成本因素。
以现行价格体系和收费标准体现劳务价值还是比较粗糙的，但不可置疑的是，“预付+病种”支付模式，第一次为病种提供了一个可比的价格体系，通过合理设计价格，就能将医保控费和医生劳务价值体现完美结合在一起。
01
病种分值提供了一个“度量衡”
实施按病种分值付费制度，医疗机构提供的住院服务不再按照货币价格计费，而是按照预先确定的每病种的相对分值（即点数）累计计分。预算年度结算后，根据地区内所有医疗机构实际发生的累计分值来确定每分的现金值，即每个分值的现金值=年度医保基金总预算/地区内所有医疗机构累计总分值。最后按照每个医疗机构的实际发生的总分值与每个分值的现金值的乘积给医疗机构支付费用。
病种分值是表示治疗某病种的医疗技术含量、药品、材料等的相对价值。各地制定《病种分值表》几乎都以往年的医疗费用数据为基础，思路是归类汇总全市参保人群在定点医院前几年实际发生的病种，将每年实际发生数在10例以上的病种，作为常见病种，按照国际疾病分类标准（ICD-10）分类汇总。南昌市选择基准病种确定基准分值后，其他病种对照基准病种的次均住院费用，经专家论证确定各病种的分值；淮安市将各病种住院次均费用除以同样的固定参数折合成相应的分值，经过专家讨论，最终确定各病种的分值。
所以，制定《病种分值表》是制度实施的基础。从各试点地区的实践看，尽管算法有所不同，但统筹区域的某个病种分值是固定的，不同病种的分值差距也是固定的，在管理上能起到“度量衡”的作用，给管理精细度带来质的转变。
02
预算有了“目标”
预算是医院运营的起点和终点。预算是通过对企业内外部环境的分析，在科学的生产经营预测与决策基础上，用价值和实物等多种形态反映企业未来一定时期的投资、生产经营及财务成果等一系列的计划和规划。
预算是一个定量计划，用来帮助协调和控制给定时期内资源的获得、配置和使用，预算工作就是要把预测量化表现，那么预算第一步，即如何预测增长目标值。
预算公式非常简单，增长目标值=业务量目标值×均次费用目标值。传统上，医院做预算的习惯做法是根据上级管理部门给定的总预算指标，再根据预算公式，结合以往经验，“拍脑袋”决定科室的业务量增幅和均次费用增幅，以此决定业务科室的收入预算。可以说，预算是没有目标的，预测也是没有标准的。因此，预算普遍成了公立医院的一个“摆设”，是名副其实的“软约束”。
实施按病种分值付费，则为医院预算工作提供了目标。“预付+病种”支付模式下，医院“医保收入”是按照同病种的均次费用标准给予支付的。在此情况下，医院在进行预算时，无疑会按照往年标准设定预算目标，因为超过往年支付费用标准设定预算目标肯定是不现实的。这样，预算就有了“目标”。
03
考核有了“标准”
按病种分值付费都是以病种为支付单位的，为医院管理找到了支点。以往医院管理是粗放和简单的，运营或绩效管理部门普遍的做法是将上级管理部门的考核指标直接转化为临床科室的考核指标。上级管理部门是从宏观层面规范医院运行，指标也多以体现整体运行状况为主，比如医院的均次费用等。而医院直接用这些指标考核科室，缺陷是只考虑了科室整体情况，对其具体业务没有分析和评价，科室增长或衰退的原因缺乏具体分析作为支撑，对策也会比较模糊和口号化。
在以竞争为主导战略基本思想的现代，不知道竞争对手的情况进行战略规划，制订战略目标和战略措施是难以想象的。按病种分值付费则改变了这一局面，现在完全可以根据竞争对手的情况制订战略目标和策略。这是DRG或者单病种难以实现的，更是按项目支付难以完成的。
按病种分值付费有利于专科进行横向比较，以前管理上只能通过自己和自己的纵向比较，没有标准，没有抓手。现在有了基础数据，可以进行学科与学科、专科与专科，直至病种与病种之间的比较。甚至可以基于“大数据”思维，进行多维度数据分析比较。可以通过对竞争科室的优势病种进行对比，比如，同是普外科，A医院擅长胃肠系统，B医院擅长甲乳，C医院擅长胆胰，可以将三家医院的优势病种进行比较，看其贡献，也可以将三家医院的相同病种，比如胃肠系统病种进行分析，看其优势转化为强势的能力，找出自己与对手的差距。
04
分配有了“依据”
目前绝大多数医院实行的都是按量计酬的分配方式，即工作数量×点数×点值=分配总额。虽然能发挥导向作用，但两个问题一直难以解决，一是如何确定项目之间的点数差距？一是如何确定不同科室间医生收入差距？
项目点数差距问题，按病种分值付费可以起到“度量衡”的作用，因为分值计算是将各个病种均次费用进行比较得到的相对值，一定程度上体现了病种之间的复杂程度，所以可以根据分值，倒推出其中工作项目的分值，这样可以避开复杂的项目评价工作，可以较为合理地确定不同项目之间的点值。
不同科室医生之间的收入差距问题。比如骨科髋关节置换均次费用设定72000元，普外科阑尾炎设定8000元，两个病种的支付比例应该是9:1的关系，乘以例数，那么两个医生的收入差距就应该是这个比例。这只是一个简单的例子，实际操作会更为复杂，需要考虑学科导向，病种的导向，也要考虑成本因素。
以现行价格体系和收费标准体现劳务价值还是比较粗糙的，但不可置疑的是，“预付+病种”支付模式，第一次为病种提供了一个可比的价格体系，通过合理设计价格，就能将医保控费和医生劳务价值体现完美结合在一起。
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