国家医保局启动新一轮支付方式改革试点，颁发了《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》，首批试点覆盖了71个城市。这就意味着针对住院费用的复合支付方式，基于大数据按病种付费方式（简称DIP），成为与DRG支付方式改革平行推进主要付费方式。

  
  DIP是一种中国原创的支付方式。它是以大数据为基础，在汇集大量真实世界病例的基础上，按照“诊断+操作”的分组规则，对病例进行分组，并根据一定的结算规则进行医保付费。DIP比较明显的特征是分病种，并赋予每个病种分值。在进行医保支付时，根据医疗服务分值总量，以及医保基金额度，计算出每一个医疗机构获得的分值并进行医保结算。
  
  相对于DRG来说，DIP基本的分组路径和原理是根据真实的病例分组。从DRG在各地的分组情况来看，一般分为700到1000组。但目前在广州、上海等地的DIP实践来看，DIP分组都超过了1.2万组。可见，DIP的分组结果更细。
  
  分组更细并不意味着推行难度更大，因为DRG和DIP这两种支付方式的分组逻辑是不一样的。DRG是先确定分组规则，临床发生的真实病例，按照规则属于哪一组，就进入相应的DRG。而DIP正好相反，它是按一定规则对现实病例进行聚类，但不做组合成组。不同的分组逻辑，造成了二者分组数量的差异。
  
  目前试点的安排来看，在全国范围内，DIP和DRG这两种医保支付方式是平行推进。各地可以根据自己的条件、甚至当地的偏好二选其一。但一个统筹区（主要指地市级）的住院付费的主方式，只能选择一种，不适合同时采用DIP和DRG。
  
  防止“逆向选择”
  
  DIP覆盖所有病种，那么与单病种付费的区别在哪里呢？
  
  过去推行的单病种付费，各地基本上只是选择了一部分的病种，其“命门”在于医疗机构可对医保付费标准进行“逆向选择”：当医保支付定额标准高时，医疗机构会倾向于选择这个诊断，相反，当支付定额不足的时候，医疗机构可以尽量不采用这个诊断。结果就会出现：医保部门实行了一个单病种付费，这个单病的病例数就会迅速减少或者消失的现象。
  
  按DIP付费，病种粗细程度和原来的单病种差不多，但区别在于DIP是全病例覆盖，除了少量的按床日和项目之外，其余都要应分尽分。在这样的情况下，所有的病例是逃无可逃的，都要纳入到某一个组里面。因此，DIP比起单病种付费，医疗机构的应对空间就大大缩小了。
  
  技术特征5个“一”
  
  DIP的技术特征，可以概括为5个“一”：
  
  一个数据信息库。根据各地的政策病案汇集整理之后形成信息数据库。某一个区开展付费方式改革，要收集相应的数据。DIP一般采用前3年的历史费用数据，按照1：2：7的比例计算各病种加权次均费用，越靠近当前年份权重更大，与现实的费用水平接近。
  
  一个国家病种组合目录库（主目录、辅助目录）。DIP根据真实住院病例，将每个诊断按其治疗方式不同分若干组，然后穷举所有诊断和治疗方式的组合。DIP分组所需要的数据相对简单，主要是病例中主诊断和主操作的组合。在疾病诊断和手术操作编码使用上，DIP使用了ICD—10编码的前4位—6位，各地根据医院编码条件，选择采用几位码。
  
  一套分值付费标准。病种确定以后，就要确定分值付费标准，并根据病种分值和统筹区内基金总量来确定每个分值的付费标准。
  
  一套监管考核评价体系。建立一套监管考核评价体系，进行监测监管以及评价，对实施过程和结果进行改进。
  
  一支专家队伍。国家级和试点城市都要建立包括政策、临床、医保编码、卫生经济、医保管理、医疗管理、信息化等领域的专家，制定技术规范，为各个改革关键环节提供专业支撑。
  
  推行条件日趋成熟
  
  无论是医疗还是医保，从管理需求来说，精细化管理无疑都是最现实、最迫切的需求。DIP在广州市已经完整、系统地运行了两年多，覆盖所有的公立医院。从实施效果看，医院和医保都较为满意，实现了“医疗、医保、患者”的共赢。
  
  基础条件具备。近年力推的医疗医保信息化、标准化建设，如医院HIS系统、电子病历系统、HRP系统建设，病案首页质控，医保编码、医保结算清单等推行。为推进DIP支付创造了基础条件。
  
  实践经验丰富。有些地方已经先行开展了DIP实践。比如江苏淮安、福建厦门、山东东营、宁夏银川等地，都先后自行尝试探索了按病种付费的做法。广州做得更系统和全面，上海市也正在开展更大范围的试点。通过这些实践证明，DIP是可实施、行之有效的付费方式。
  
  专家队伍壮大。支付方式改革作为一项专业性非常强的工作，需要大量的专业人才提供智力支撑。至今为止，无论是医保政策方面，还是相关的管理以及院内的临床、病案、收费、医保、统计等，各个方面的专业人才队伍正在壮大，能力迅速提高。
  
  支付方式要多元
  
  可以看出，无论是DRG还是DIP，医保支付方式改革的目标是一致的。二者在技术基础原理方面是相同的，只不过是在分组方法上有所差异。从复杂程度来说，DIP更简单，是更容易启动的付费方式。在当前的医保支付方式中，DIP是一个可选项，也许更是一个优先项。
  
  但这并不表示“二选一”就能万事大吉。任何支付方式都不是完美无缺的，都有其局限性，需要其他付费方式补充，以及针对性相关方式的跟进，多元复合医保支付方式一定是未来趋势。例如，即便DIP或DIG都是按病种付费，但是对于一些长期住院的病种更适合按床日付费，有些特殊病例仍然适合按项目付费。要通过多种付费方式组合，以实现医保付费的全覆盖。
  
  区域点数法总额预算这一提法值得高度关注
  
  无论是住院付费还是门诊付费，将以区域总额预算为基础，实行总额预算管理，而不再是过去的单个机构预算额度。区域预算的好处远远大于单个机构额度管理。
  
  医保支付是促进分级诊疗的经济杠杆
  
  在分值测算中，如何尊重医疗服务规律，真实反映疾病治疗的资源消耗，发现其合理成本。并且按照各级医疗机构的功能定位，对不同病种赋值，是必须加以考虑的，也是有一定难度的。需要在试点实践中逐步探索。
  
  购买价值医疗是医保支付的初心
  
  尊重医疗服务复杂性、不确定性的内在规律，同时配套相应的监管机制，精准识别付费方式所存在的漏洞，是一个科学支付方式的基本要素。医保作为战略购买者，要代表参保人，购买到有价值的医疗服务。在支付范围上覆盖基本医疗服务、在支付标准上向有利于缩短病程、缩短康复时间、提高生活质量的治疗手段倾斜。
  
  总之，在这一世界上最大的“医疗保障网”中，实施各方能够容易接受，也容易理解的支付方式，是中国医保高质量运行的关键环节。今后，如何能够做实做细做精并见真效，需要政府、社会公众、管理部门、医疗机构、科研专业人员等共同努力。可以预期，通过持续努力，具有中国特色、时代特征的医保支付方式、高效管用的医保支付机制，将逐步成熟定型。