医保改革背景下，谁掌控医疗市场流量：互联网、大医院还是医保？
提交者：九鼎医管
发表时间：2021-1-21
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自从医保改革持续深入，尤其是国家医保局成立以来的多项战略性的举措日益制度化之后，医保正日益成为医疗市场的主导力量。如果说在医保被动支付的时期，医院是流量的汇聚方和决策方，那么在医保主动支付的时期，医院虽然还是流量的汇聚方，但流量的决策方则变成了医保。医保决定了C端用户的最终购买决策，成为整个医疗市场的流量风向标。
从医疗市场本身的发展逻辑来看，优质的医疗资源和支付能力始终是医疗行业发展的根本。但在支付体系建立之前，无论是服务还是产品，医疗都只能为有支付能力的一部分人提供服务，整个行业的规模化极为缓慢。但随着二战后世界主要经济体的社保体系建立之后，尤其是通过财政补贴将弱势群体和支付能力欠缺的群体全部纳入之后，医疗市场的规模化大大加速了。不过，由于社保体系始终存在可持续性的挑战，尤其是财政压力下，对行业内其他各方的制约也是必然的。为此，各国医保建立了一套较为完善的精细化支付体系，以控制医疗开支的过快增长。整个医疗市场的发展是在支付方与其他各方的利益博弈中不断寻求平衡的过程。
从支付流向来看，虽然医疗机构是流量的核心入口，但具体如何支付则取决于医保确定的规则。无论是类似美国这样的商保占比很高的市场，还是欧洲或日本这样的医保为主的国家，医保覆盖范围和支付规则的改变是市场发展的核心推动力。
首先，从保险覆盖范围扩大来看，其流量导入的价值是其他各方无法比拟的。比如，美国自从平价法案（ACA）通过以来，商业个险市场增长了近千万用户，而在Medicaid扩大覆盖范围之后，基于个险市场的Medicaid MCO增速也较快，例如Centene这样的保险公司获得了较大的市场规模。这些新计入的保险用户一般有着较高的免赔额和自付比例，与团险客户不同，他们对医疗服务价格较为敏感，且原先并没有固定的家庭医生，以CVS的分钟诊所为代表的零售诊所提供价格相对低廉的服务，满足了这些用户的需求。如果个险市场无法获得规模化的增长，零售诊所也无法获得发展，正是保险覆盖人群扩大之后引发了医疗需求的流量导入。
而从中国市场来看，随着居民医保的持续扩容，原先没有支付能力或支付能力欠缺的个人纷纷前往大医院就诊，而不再局限于本地的诊所或低等级医院。这推动了中国的大医院持续扩容，甚至出现了上万张床位的巨型医院。虽然监管机构希望能推动分级诊疗来延缓这一趋势，但由于居民医保以住院为主，住院支出超出医保基金支出的80%，且异地就医占整体基金支出30%以上，居民医保的分级诊疗显然是要求用户回流低等级医院住院。但低等级医院缺乏优秀人才，门诊或可回流，住院回流的可能性在短期很难发生趋势性变化。因此，正是居民医保的持续大规模扩容给大医院带来了巨大的流量。
其次，从支付规则本身来看，由于住院在保险开支中始终占据了最大份额，支付方对住院的精细化管理是发展重点。在住院这一场景下，服务、药品和耗材是主要的消耗对象，但具体如何使用及使用的数量始终是医院决定，这就造成了支付方无法从外部对医疗开支进行合理评价。作为外部有力的支付工具，DRG在美国首先实施，之后全球多个国家都开发出了自己的版本并成功落地。DRG的优势在于能够让住院价格透明化，从而有效压缩医疗欺诈和浪费，也为医院提高自身绩效提供了路径。在外部压力下，医院会选择自身能获利的专科，剔除亏本的业务，从而带动用户在不同层级医院之间流动，医疗需求的流量再次出现变化。复杂和有更高利润空间的将更集中在大医院，而小医院则主要从事简单手术，这能部分缓解分级诊疗的压力，但对低层级医院提出了控制成本的挑战，尤其在当前低层级医院主要依靠拉长住院时间获利的现状下。
而在门诊上，随着门诊统筹的推进和个帐改革引发的收缩，医疗需求的流量将进一步出现从院外向院内集中的趋势。随着个帐的缩小，原先利用个帐在院外购药的需求将被引导到医疗机构内，部分流量将被引入基层去获取常规药品，但更多流量则被引入各级医院，尤其是城市中的大医院和县医院。不过，如果未来在门诊领域引入点数法则可能引发向区域中心医疗机构集中的趋势，但当前个帐改革总体对基层医疗机构是利好的。
最后，从互联网本身来看，无论是支付方扩容还是支付方规则的改变，互联网都是为了满足医疗机构应对医保改革的手段。从美国市场来看，由于价值医疗的推动，医院被迫关注出院患者的康复情况，从而推动了院后管理市场的兴旺，也带动了相关互联网工具的发展。而在线问诊则不是医保关注的重点，主要成为企业福利的需求，商保和企业成为主要的支付方。
但对中国市场来看，由于医保掌握流量的导向，医保还没发展到通过对出院后病人质量对医疗机构进行支付的精细化管理模式，互联网无法成为医疗服务方满足医保改革的工具。而中国市场本身商保和企业支付能力就较弱，也无法从福利的角度支撑起一个足够大的市场。至于互联网公司，由于不能掌握医疗需求流量的趋向，拥有再多C端流量也无法实现有效转化。
因此，从市场发展的趋势来看，医疗市场的流量是由医保为主体的支付方掌握方向，随着支付方覆盖范围和支付规则的改变，流量也在各个层级医疗机构之间进行转换。支付规则的改变是医疗市场流量转向的最主要驱动力，包括互联网在内的各类服务主体在适应支付规则改变的过程中不断新陈代谢，寻找到自身新的发展形态。
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