深度思考 | 我国按病种付费的改革路径与实施策略
提交者：九鼎医管
发表时间：2021-5-17
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一、按病种付费是当前医保支付方式改革的主要方向
建立管用高效的医保支付机制是新时代医疗保障制度建设的目标之一。以DRG、DIP为代表的按病种付费改革已成为当前改革的主要方向。2020年《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“持续推进支付方式改革”，强调要“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。从现实需求而言，当前我国医保基金收入增长乏力，收支增速不平衡，与此同时，医疗服务利用增长旺盛，且过度向三级医疗机构集中等都迫使以病种付费为主的医保支付方式改革必须且迫切。
医保支付的基础是价格，因此支付方式改革本质上是价格改革，要对医疗服务的计价单位、付费标准、支付时间和质量标准等进行改革。按病种付费是把医保传统的以医疗服务项目为计价单位的按项目支付转向以病种为计价单位的按病种支付。如图1所示。
图1 医保支付方式改革的路径
二、按病种付费概念辨析及其具体形式
从广义上来讲，按病种付费是指对疾病诊断及其治疗方式进行某种形式的病例组合，并根据病例组合的结果进行付费的支付方式。根据采用疾病诊断及手术操作的多少、次序、以及是否考虑病例个体特征和严重程度等可以将按病种付费分为单病种付费，单病种分组付费、基于大数据的病种分值付费（DIP）、按疾病诊断相关组（DRG）付费等几种具体形式。
单病种付费是指仅以疾病主要诊断或主要手术操作作为病例组合的要素，并按单病种制订付费标准的付费方式，曾是医保和卫生部门长期推行的收付费改革方式。单病种付费的病例组合要求必须是诊断和治疗相对规范单一，且疗效判定标准明确的病种，因此一般覆盖范围较窄，难于实现住院病人的全覆盖。截止到2019年，尽管全国85%以上的统筹地区都开展了单病种付费，但其覆盖人次仅占总人次的5.8%。单病种分组付费是在单病种付费的基础上根据病情严重程度对单病种做了粗略的进一步划分。但总体上来说，二者由于先天局限，难于成为按病种付费主流。
按病种分值付费是指根据不同疾病类别所发生费用之间的比例关系，给相应的病种确定病种分值，并在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构病例实现结算的支付形式。通过大数据分析技术，利用患者“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类形成病例组合，医保据此进行付费即为“基于大数据的按病种分值付费（DIP）”。它通过对实际住院病人“疾病诊断+诊疗方式”自然穷举组合，反映了临床客观现实，较易为医院接受，是我国本土发展的病例组合方式。目前已在广州等71个城市开展试点。
按疾病诊断相关组（DRG）付费则是指综合考虑病例的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干相关诊断组进行管理的体系。如对各相关诊断组制订付费标准，即为按疾病诊断相关组付费。它可以对疾病进行科学的分类和分组，并促进医生诊疗行为的规范和医疗服务管理的精细化，是目前各国普遍用于衡量医疗服务质量效率及进行医保支付的一种重要工具。2019年以来，国家医保基于国内外DRG发展经验，开发出了用于医保支付的CHS-DRG。目前已有北京等30个国家试点和100余个省级试点城市。
三、DRG与DIP的异同点以及各自的优势和不足
DRG和DIP作为目前国家两种最主要的按病种付费方式，尽管其本质上都是病例组合（Case Mix）的具体形式，但在核心理念、分组原则等细节上也存在诸多不同，各有优势和不足。二者的主要差异如表1所示。
表1 DRG与DIP比较
四、当前DRG和DIP付费的推进和实施策略
1.DRG和DIP各有优劣，会在一定时间内平行发展。
DRG和DIP是按病种（病组）付费的不同技术方案，都有助于减少按项目付费占比，有利于按医疗服务产出付费，有利于规范数据治理，有利于引导医疗行为规范。由于两种分组方案都能对全部病例分组，因此没有必要混合使用DRG和DIP。统筹区应当选择DRG或DIP中的一种作为主要支付方式，床日、人头、项目等为辅助支付方式，实行多元复合支付。但从国际上看，选用DRG付费是现阶段大多数采用病种（病组）付费的国家的选择，且病种付费是DRG付费的过渡阶段。DRG付费更有利于国际比较和交流，便于评价医保基金使用效率。从实践上看，DRG付费综合了临床实践和简化管理的需要，既考虑了临床疾病治疗分类和病人个体特征，也考虑了医保管理需求，更容易形成医保和医疗机构的协商一致。
2.具体支付方式选择要考虑当地实际情况因地制宜。
医保支付方式的选择要密切结合当地的实际情况，考虑当地医保基础技术标准现状、经办机构管理能力和改革意愿、信息系统开发水平、医疗服务监管能力、定点医疗机构协作状况、拟实施支付方式的特点等，综合做出决策。国务院办公厅在2017年发布的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出“各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式”。DRG付费应用需要较好的信息基础条件和专业人员队伍，有较好的病案质量和诊疗流程规范化基础。而DIP试点相对来说对专业人员队伍和病案编码质量要求略低。
3.建立所有支付方式通用的数据池和数据治理机制，打牢支付方式改革信息基础。
DRG和 DIP两种支付方式在现阶段是平行推进的关系，一个地区可以用DRG或DIP的方式将全部住院病例分组。两种方法使用的数据来源都是医保结算清单和收费明细，数据标准都是医疗保障信息业务编码。需要进一步明确DRG和DIP的最小数据集，使用统一的接口标准采集数据，形成医疗机构-统筹区医保部门-省级医保部门-国家医保部门的数据传输通道，实时或每天报送。同时，要制定统一数据的治理机制，加强病案、财务等部门的数据规范化培训工作，完善数据的逻辑校验和智能审核，确保数据使用的准确性。方便各种支付方式无缝切换，避免“重复建设”、“翻烧饼”等问题。
4、促进疾病临床诊疗规范化，转变医疗服务行为是DRG/DIP改革的核心。
医保支付改革的最终目的是逐步转变定点医院和医生的医疗服务行为，促进医院医疗服务行为的规范化和合理化，从而降低或合理控制医疗服务成本和费用，减少医保基金浪费，使有限的医保基金得到最高效的使用。因此，支付方式改革的设计要考虑病人全覆盖、基金可持续、流向分级化、诊疗规范化、费用合理化、技术得发展等原则，建立促进基金支出安全、医生行为转变、病人负担减轻的可持续发展新机制。在这一方面，DRG通过病例组合指数（CMI）、费用消耗指数、时间消耗指数、中低风险病人死亡率等一系例评价指标实现了对医疗服务能力、效率和质量的全向监管。而DIP则通过违规行为监管辅助目录对病案质量、二次入院、低标入院等行为实现监管。
5.积极推动基于DRG和DIP的医保和医院精细化管理。
DRG和DIP的应用可以使用统筹区域内各医疗机构的医疗行为和治疗结果透明化，有利于针对性地开展医保精细化管理，同时也有利于医疗机构开展内部精细化管理。如DRG是从临床解剖部位和治疗类别分类，在一个组内可能有不同的操作方式，比如阑尾手术组包括腹腔镜和切开的方式，这使得临床需要选择合适的手术操作，降低组内成本，从而得到合理的结余。DRG对医院内部管理提出了更高的要求，挤压了过高成本带来的水分。在DIP下，每个病例组合可以在全市医疗机构比较，通过大数据的方式发现异常值，包括同一个病例组合费用异常、诊疗数量异常、住院次数和时间异常等，作为问题线索，从而分析二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险。经过一段时间的运行，可以反馈给医疗机构，使全市各个病例组合的各项数据均衡化。通过实现病例的横向可比，避免了不规范的诊疗行为，挤压了不规范带来的水分。推动基于DRG和DIP的医院内部精细化管理是DRG/DIP付费改革持续推进和医院落地的重要推动力。
6.强化医保监管是DRG/DIP付费改革成功的保证。
没有一种支付方式是万能的，任何医保支付方式，包括DRG和DIP，都有其相应的优点和不足。支付方式改革只是提供一种机制上的设计，引导定点医院和医生的医疗服务行为向着规范、合理的方向转变，使医保基金在相对科学的情况下得到高效利用。DRG和DIP付费都是按病种付费的具体形式，它们一方面都可以促使医院主动降低服务成本，提高资源利用率，较好地控制医疗费用总量，避免医保基金超支，但另一方面也都有可能导致医院推诿重病人、分解住院、升级诊断、减少服务等风险，从而可能损害医疗质量。而这就要求医保经办机构进一步强化医保监管，避免或减少上述行为的发生。例如切实加强对病案质量和临床诊疗质量的监管，根据按病种付费病例的变化情况，有针对性地对可能存在问题的病案进行抽查，建立相关专家组对病案质量和临床诊疗过程进行分析和评估，并根据抽查结果督促定点医院规范行为和合理诊疗，并客观地记录病案和进行编码，保证病例入组的准确性。
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