近日，国家卫生健康委印发了《卫生健康领域全面实施预算绩效管理实施方案》（国卫财务发〔2021〕14号）（以下简称《实施方案》），为配合《实施方案》落地，还同时颁发了《中央对地方卫生健康转移支付项目预算绩效管理暂行办法》（国卫财务发〔2021〕15号），并修订完善了《国家卫生健康委部门预算绩效管理暂行办法》（国卫财务发〔2021〕16号）。
以上三个文件是为贯彻落实《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》和财政部相关文件精神，在卫生健康行业全面实施预算绩效管理构建的方案框架，为卫生健康领域提高预算绩效管理水平提供了扎实的政策依据和体系。但我们也需要清醒认识到，由于预算绩效管理对卫生健康领域还是一个比较新的词汇，在认识上和实践操作中依然存在不少困惑，会影响预算绩效管理政策有序推进，建议从制度上、评价方式和方法上，以及评价结果使用上着力改善，进一步构建全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系，切实做到“花钱必问效、无效必问责”。
一、文件背景
1. 预算绩效管理的来源
党的十六届三中全会提出“建立预算绩效评价体系”。党的十七届二中、五中全会提出“推行政府绩效管理和行政问责制度”“完善政府绩效评估制度”。预算绩效管理的标志性节点是2017年，十九大报告中明确提出，“建立全面规范透明、标准科学、约束有力的预算制度，全面实施绩效管理”，把绩效管理提到前所未有的高度。2018年，《关于人大预算审查监督重点向支出预算和政策拓展的指导意见》，明确加强对支出绩效和政策目标落实情况的监督，推动建立健全预算绩效管理机制。在2018年的《政府工作报告》也明确提出，全面实施绩效管理，使财政资金“花得其所，用得安全”。
2.预算绩效管理是健康中国建设的需要
预算绩效管理覆盖公共资金使用的各个领域，是确保公共资金使用效率，提升发展质量的重要举措，有助于推进高质量发展。2012年以来，我国财政收入增长明显放缓，在财政支出刚性下，收支缺口越来越大。据此，国家指出，我国经济由高速增长阶段进入高质量发展阶段。《健康中国2030规划纲要》明确要求，推动健康服务从规模扩张的粗放型发展转变为质量效益提升的绿色集约式发展。公立医院高质量发展更是健康中国建设的重中之重。在公共资金投入使用上，也需要体现效率和质量，保证公立医院高质量发展能够良性运转。
二、文件内容
《实施方案》对预算绩效管理工作从范围目标、组织结构、职责分工、制度体系、工作要求等方面提出要求。主要内容如下：
（一）明确实施范围和工作目标。实施范围包括全国各级卫生健康、中医药行政部门及所属（管）预算单位，以及使用卫生健康预算资金的医疗卫生机构，资金覆盖各类卫生健康预算资金。明确提出到2022年底，全国各级卫生健康行政部门、医疗卫生机构基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系。
（二）加强组织建设。各级各部门应建立和明确本级、本单位预算绩效管理组织领导机构和工作机制，实行国家总体部署、地方分级负责、单位（各医疗卫生机构）是绩效责任主体的管理机制。
（三）完善管理制度体系。分级分类制定全面实施预算绩效管理的实施细则，明确责任分工、工作流程、工作方法和结果应用等要求，建立分级、分项、分专业领域卫生健康预算绩效指标体系、绩效标准和操作规范，健全绩效指标体系。
《中央对地方卫生健康转移支付项目预算绩效管理暂行办法》和《国家卫生健康委部门预算绩效管理暂行办法》两个文件作为《实施方案》配套文件，具体阐述了在转移支付项目预算和部门预算方面的具体规定，这里不再详细表述。
三、实施难点
长期以来，在我们的预算管理体系中，只有预算没有绩效考核。预算绩效管理工作近几年才得到重视，从2011年起步，2013年设置共性评价指标体系，到2016年要求项目支出全面开展评价，较多单位还没有真正开始财政支出绩效评价工作，经验、做法还在逐步积累探索。尤其对于卫生健康领域，更是新生事物，必定存在许多问题和困惑。
1.思想认识还不够统一
由于对预算绩效管理的认识还不到位，导致制度建设相对滞后，试点范围较小，地区发展不平衡，与党中央国务院加强预算绩效管理的要求还有一定的差距。尚未建立全过程预算绩效管理机制，财政资金浪费现象严重，成为公众诟病的焦点。较多单位存在“重预算，轻绩效”“重申报，轻执行”“重决算，轻自评”的现象。由于预算绩效管理考核力度不如预算执行节点考核力度大，预算绩效管理深入程度较多靠单位自觉管理。现阶段预算绩效管理工作主要是各单位财务部门承担，预算绩效管理效果往往取决于财务部门管理能力以及业财融合程度。
2.预算绩效评价不够科学
预算绩效管理的核心是绩效评价，而考核指标是绩效评价的关键。目前指标体系不能全面反映事业单位履职任务完成情况和经费保障情况。这一方面可能是绩效指标和预算两张皮导致的；另一方面，可能是因为现阶段预算绩效管理还主要处于事后控制，需要加强事前控制予以改进；三是财政部门关于预算管理的制度体系还不够完整，缺少科学评价绩效完成情况等指导性意见和科学衡量方法。对指标体系的构建，关键还是要基层人员认识到绩效考核的内涵。但目前对现有政策学习培训不足，较多人员不理解绩效指标含义和编制方法。
3.预算绩效评价结果利用不充分
考核结果应用是绩效考核是否有效的关键。从目前预算管理过程看，预算编制和绩效目标申报已实现同步，但对预算批复和绩效目标的部门分解同步落实、预算执行和绩效执行同步监控这项工作上，还缺少具体要求。由于对预算绩效结果的利用程度较弱，导致单位绩效自评多停留在浅层次的量化指标评价上，绩效指标是否全面体现事业单位履职任务、绩效指标是否合理难以评价清楚；聘请第三方评价机构由于缺少评价规范且不了解单位业务，使得评价流于形式。
4.事业单位类型多导致评价体系复杂
一个客观存在的难点在于，卫生健康事业单位类型较多、地域广，各有特色。按行业分有医院、科研单位、卫生计生单位、高效、按事业单位管理的社会团体。按性质分有行政类、公益一类、公益二类、生产经营类。专业领域不同，职能任务千差万别，相应绩效指标会大相径庭，预算管理工作量和难度会比较大。
四、措施建议
我们认为还是要深刻理解预算绩效管理的用意和内涵，在制度建设、评价方式，评价方法和结果应用上进一步加强。
1.预算绩效制度建设方面
我们认为在《实施方案》全面指导基础上，在部门预算资金和转移支付预算绩效管理上都做了非常明确的规定，制度体系在逐步完善。但在执行时候，要将预算绩效管理工作和高质量紧密联系，要理解什么是高质量和高质量的多个层面，再细化到预算绩效管理的高质量的具体操作上，在制度建设上体现有利于推动健康中国建设的整体性推进和公立医院高质量发展的结构性调整的目标。配套出台第三方绩效评价办法，发挥第三方绩效评价的客观性、公正性和专业性。
2.预算绩效评价方式方面
尽管强调了事前、事中和事后评价体系，但是对于重点项目是否可以创新监控方式，更好体现体系建设的全方位、全过程、全覆盖。比如对某些重大项目实行双监控制度，可以采取评估对象自行申报、重点抽凭和第三方评估相结合的方式。还有就是将承担重大项目的预算单位以及重点项目同时纳入绩效评价范围，加强预算绩效评价的全面性。
3.预算绩效评价方法方面
采用更多信息技术，对业务数据进行深入挖掘，与财务数据相结合，采用大数据技术，形成更有效的预算绩效结论。在2018年启动的三级公立医院绩效考核工作，已经证明了有这个能力和经验完成这项任务。但这需要采取比较科学的卫生经济学评价方法，对投入和产出指标之间的关联关系有非常扎实的科学证据。
4.预算绩效评价结果方面
预算绩效管理还处于启动阶段，但我们需要重视预算绩效评级结果的应用。否则预算绩效管理很快会流于形式。我们认为，预算绩效管理通过对部门预算、转移支付进行定性和定量评价的结果，可用在三个方面：一是评价政策是否得到有效落实，二是预算对象是否有效履职，三是公共财政资源是否有效配置。通过评价结果的应用以及科学分析，可以提高财政资金有效配置。因为通过评价结果有效应用，预算管理就不会仅仅局限在预算资金使用的“好”和“坏”上，更是会将结果作为考核政策落实，完善政策制订、调整支出结构和预算安排的重要依据，推动公共财政资源更有效的配置。
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