随着医疗保险覆盖面的不断扩大，医保患者成为医院就诊人群的主要群体。全民医保时代的到来，加上医保管理局不断出台的政策，在给医院带来机遇的同时也给医保管理部门带来许多挑战。
  
  医院绩效必然要适应医保付费制度改革，而不是刺激增收导致医保扣款、罚款，应建立精细、精准的绩效激励约束机制，追求提质增效。
  
  2013年中国医院协会医保专委会组织制定了《全国医院医疗保险服务规范》（以下简称《规范》）。《规范》要求：定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。
  
  据调查，截至2020年以前，95%医院都成立了医保管理委员会，医院医保办公室普遍已经成为独立的职能科室，与医务处、护理部平行，医保办公室管理职能得到院领导和临床科室的重视，由控费管理向医疗服务质量管理延伸。
  
  一、影响医保管理绩效的因素
  
  1、医院缺乏医保管理人才
  
  随着医保政策的不断健全，医疗保险市场扩大，许多医院还未赶上医保制度快速发展的步伐。医务人员除了要掌握基础的临床知识外，还要认真学习了解最新医保政策，才不会在日常工作中违规相关政策。同时，作为医院配备的医保管理人员，还要系统深入学习掌握医保运营管理的相关知识和技能。
  
  2、医保成本管理难度大
  
  各医疗机构成本核算内容不全，核算方法不统一，各项目成本、病种成本核算难以进行，各单位核算的成本结果缺乏可比性。
  
  3、付费方式的改变
  
  DRGs的实施从后支付方式转变为预支付方式，给费用质量控制和病患成本控制带来较大影响。
  
  4、病人自主选定医疗机构的影响
  
  现如今医疗机构的大规模增长，给病患带来更多选择权，所以医疗机构激烈的竞争也影响到医保管理绩效的结果。
  
  5、市场主体结构改变的影响
  
  第三方付费的介入，医疗市场主体从原来的供需方变为医院、病患和第三方付费者组成。形成医院对病患占主体地位，第三方付费者对医院占主体地位。

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