《美国医学会杂志》（JAMA）6月初发表的一项新研究显示，与美国联邦医疗保险（Medicare）等公共医保计划相比，商业医疗保险计划的受保人，其医疗服务的可及性更低、满意度也更低，医疗费用却更高。
  
  该研究认为，这说明，公共医疗保险计划能提供更具成本效益的医疗服务。这似乎与美国以商业医疗保险为主所能带来的预期效果相左。
  
  根据美国国家卫生统计中心（National Center for Health Statistics）的数据，2019年，美国61.3%的人口拥有商业医疗保险，拥有公共医保的人口比例仅为37.4%。不论是从人口比例，还是保险市场的竞争情况来看，商业医疗保险下的医疗服务口碑本应更好，但为何会出现这种现象？这在美国是不是一种趋势？美国也要“主攻”公共医疗保险了吗？
  
  公共医保下的医疗服务更得民心
  
  发表在JAMA上的这项研究由旧金山退伍军人事务医学中心（San Francisco Veterans Affairs Medical Center）和加州大学旧金山分校（University of California, San Francisco）研究人员联合开展。
  
  研究人员比较了联邦医疗保险、联邦医疗补助（Medicaid）、退伍军人医疗保险、雇主商业医疗保险和个人商业医疗保险等五种保险的覆盖范围、医疗服务满意度等各方面的不同，涉及约15万来自美国17个州和华盛顿特区的成年人，其中约64%的人拥有商业医保。在商业医保受保人中，约80%有雇主购买的医保计划；在公共医保受保人中，三分之二受保于联邦医疗保险，约四分之一享受联邦医疗补助。
  
  研究结果显示，与联邦医疗保险的受保人相比，通过雇主购买医保的人拥有私人医生的可能性较小，且医保覆盖范围更不稳定，因费用问题看医生困难、不服药的情况更多，且更可能有医疗费用方面的债务。他们对医疗服务的满意度也更低。与联邦医疗补助的受保人相比，通过雇主购买医保的人同样也更可能出现医疗费用债务。

  
  研究人员总结认为，与公共医保的受保人相比，商业医保的受保人更难获得护理服务，护理成本更高，护理满意度更低。这些发现表明，公共医疗保险提供的医疗服务可能更具成本效益。
  
  对于导致该研究结果的原因，约翰·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院（Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health）健康政策与管理教授杰拉德·安德森（Gerard Anderson）告诉健康界（CN-Healthcare），美国拥有商业医疗保险的个人往往倾向于经常更换保险公司，而这可能意味着他们的医生也跟着不停地变换，而政府的公共医
  
  保每年为受保人提供的医生几乎是相同的。
  
  也就是说，看病医生的不同可能导致医疗质量和患者满意度参差不齐。
  
  清华大学医院管理研究院教授杨燕绥则认为，由于政府的公共医疗保险基金比较大，有着政府公权力的支撑，因此谈判力更强。而政府可以通过定点医疗机构、集体采购、打包定价如DRG和DIP等方式，让医院之间展开竞争，以此控制成本，从而提高医疗质量。相比之下，商保公司失去了这层优势，他们更多的精力和资金都用在广告营销和保险产品上，医疗质量相对更低，医疗费用反而更高些。
  
  撇开这项研究结果，纵观美国两大主要公共医保计划——联邦医疗保险和联邦医疗补助，其覆盖人群数量呈上升趋势。
  
  越来越多人被纳入公共医保
  
  美国国家卫生统计中心的一份调查报告显示，截至2019年，美国没有医保的人口数量为3320万人，占总人口10.3%。该数字较美国人口普查局公布的2018年2750万未投保人数（占总人口8.5%）有所增加。

  
  未参保人数在增加的同时，美国联邦医疗保险和联邦医疗补助的参保人数也在一直上升。
  
  根据凯撒家庭基金会（KHN）今年6月发布的一份对美国联邦数据的分析报告，由于新冠疫情引起的经济衰退，加上联邦政府要求各州在国家紧急状态结束之前，保留联邦医疗补助计划原有的受保人，在过去一年中，联邦医疗补助计划的受保人增加了900多万人（从2020年2月的7130万人上升至今年1月的8050万人）。
  
  一般情况下，联邦医疗补助受保人数激增带来的一个直接影响是州政府预算大大减少，但由于疫情，美国国会去年将联邦政府对联邦医疗补助的报销资金份额提高了6.2%。
  
  美国卫生专家预测，拜登政府至少会在今年底之前不会撤销国家的卫生紧急状态。因此，更多人在更长时间里会受益于联邦医疗补助计划。
  
  杰拉德·安德森表示，疫情期间，美国政府允许经济贫困者免费加入联邦医疗补助计划也是该计划受保人持续上升的原因。
  
  联邦医疗保险呈现同样的趋势。根据美国退休人员协会公共政策研究所（AARP Public Policy Institute）的报告，美国联邦医疗保险计划现有受保人4400万人，占美国总人口的15%，预计到2030年这一数字将上升至7900万人。
  
  安德森认为，这其中的根本原因是美国老龄化问题持续加剧。随着美国婴儿潮一代（1946年初至1964年底出生的人）逐渐达到65岁，加入美国联邦医疗保险的人自然会增加。
  
  不论是疫情原因还是自然的人口老龄化，实际上，美国民意也逐渐倾向于选择公共医保计划。
  
  根据Morning Consult/Politico今年3月的一项新调查，高达68%的民众支持公共医保计划，高于去年3月份的63%，上升了5个百分点。
  
  而美国政府也正有此意扩大公共医保计划覆盖范围，推行新公共医保计划。
  
  新公共医保计划难以落地
  
  早在《平价医疗法案》（ACA）形成过程中，其草案里就包含了一个公众医保计划，但在当时，该计划只是政策制定者的一个初步想法，且仅限于没有雇主医保计划的民众。
  
  作为ACA的“死忠粉”，美国新任总统拜登在竞选时就宣布了一系列医疗卫生计划，其中一项就是设立新的公共医保计划，期望覆盖97%的美国人。
  
  据悉，该计划面向的是全美国人，不像联邦医疗保险和联邦医疗补助对年龄、经济能力等有限制，任何人均可购买，即使是有雇主医保的人。与之相比，该新计划向医疗机构支付的服务费率不仅高于其他公共医保计划，也高于典型的商保计划。
  
  该计划一宣布，既有支持声，也有反对声。
  
  凯撒家庭基金会副总裁辛西娅·考克斯（Cynthia Cox）表示，该医保计划是规范美国医疗价格更直接的方法，
  
  可能会从根本上改变美国医疗的定价方式。
  
  反对者则认为，新冠疫情仍在美国肆虐，在这种时候推行该计划显然不合适。商业保险公司和部分医疗机构等利益有损方也反对该计划落地。
  
  外媒评论称，这仅是一个选择性的公共医保计划，不是全民医保计划，后者将为民众提供一种单一的医保计划，随着时间的推移可能挤压商保市场，将商保挤出主市场。
  
  安德森认为，这是个关于选择可用性的辩论题。
  
  “美国崇尚个人主义和自由文化，因此，美国人喜欢有选择，有些人甚至愿意为获得更多选择而付出更多。正因为这样，提供多种医保计划的商保往往更被民众接受，如果是单一的公共医保计划反而限制了他们的选择。就目前而言，商保公司每年的参保人数比例仍相同，未出现下降现象，而政府的公共医保计划尚未有实质性的动作。”
  
  杨燕绥表示，美国的商保发展得比较早，已经有170多年的历史了，而美国政府公共医保计划是1964年各方妥协下的产物。“所以商保在在美国发展的时间比较长，当达成共识要建立社会医疗保险的时候，你能让商业保险退出吗？这是不太可能的。”
  
  杨燕绥同时也提到，商保公司竞争力大，其更多费用都投入到产品营销和招募客户上，加上商保公司不能掌握病案信息，谈判能力较弱，其下的医疗服务质量实则不如公共医保。也就是说从控费和医疗质量角度而言，显然公共医保更有优势。
  
  所以，美国全面实行公共医保或只是时间问题？
  
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