公立医院绩效考核是衡量医院运营状况、评价医院综合发展水平、推进医院战略目标实现的有效途径。《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（财预〔2018〕167号）提出，将全面实施预算绩效管理作为关键点和突破口，建立事前、事中、事后绩效管理闭环系统。国务院办公厅印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）提出，公立医院要强化绩效考核，实现预算与绩效管理一体化，提高医疗服务水平和运行效率。如何贯彻医院主管部门指导性文件精神，将财政预算的要求融入绩效考核，是公立医院面临的新课题。自2011年7月起，北京市医院管理中心（以下简称“中心”）逐渐开始探索将预算管理思想融入公立医院绩效考核。本研究基于AGIL模型分析中心推进绩效考核与全面预算绩效管理结合的路径，以期为我国公立医院推动全面预算绩效管理提供借鉴。
理论框架
AGIL模型常被用于分析社会系统，它包含4个功能：适应(Adaption）、实现目标(Goal Attainment)、整合(Integration)和潜在模式维持(Latency Pattern Maintenance)。当这些功能正常运作时，系统才能够发挥其应有的效用。本研究将中心绩效考核工作视为行进中的系统，基于AGIL理论建立公立医院考核模型，如图所示。
管理实践
自2012年至2019年，中心在对北京市22家公立医院考核的过程中积极探索，将预算管理思想和内容融入到绩效考核工作中。
（1）适应。《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）明确了三级公立医院绩效考核的指标体系，包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价供给4个维度；“十四五”规划纲要指出，要加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提高医疗资源配置效率。《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）指出，推进预算与绩效管理一体化。中心适应政策环境，依据不同医院实际，调整绩效指标，在绩效处主导绩效考核工作基础上，财务处参与指标设计环节，将财政资金执行进度、使用效益评价、费用控制等纳入体系。在推进预算管理基础上，将考核结果作为医院调整预算资金投入、实现资源有效配置的重要依据。以北京市地坛医院2019年主要考核指标设计为例，绩效管理二级指标中包含运营效率、成本管控等，运营效率下的三级指标包含财政资金使用效率、财政资金支出进度等。
（2）目标达成。首先，中心在设定公立医院绩效管理目标时，充分考虑公立医院发展战略，兼顾中心与公立医院的目标，开展事前绩效评估和预算分析，对医疗设备、实验室设备、总务后勤设备等分类组织专家论证，通过成本核算确定预算资金投入，并将分析结果作为制定绩效考核目标的依据，以确定高质量、低成本的绩效目标，提升绩效考核的准确性。其次，在实现绩效目标的过程中，公立医院通过预算管理确定月、季度资金配置状况及使用额度，安排合理的项目实施进度，为事中绩效考核提供依据。第三，在事后绩效评价时，结合预算管理思想与医院总体战略，公立医院考核评价实际成本和结果，对照绩效目标开展问责。最后，为了加强目标管理的运行效率，公立医院建立信息公开、抽查考核、外部监督、奖惩挂钩等机制，实施过程监控，增进约束激励效果。绩效考核贯穿在实现目标的全过程中，将全面预算绩效管理融入其中，使绩效目标设定、绩效监控实施、绩效成果考核更加科学、高效、准确。
（3）整合。中心协同多部门主体，整合内外部资源推进绩效考核与全面预算绩效管理的融合，逐步形成了由中心统筹领导、财政部门组织协调、各医院主责落实、第三方机构协同参与、社会公众予以监督的协同推进机制。以市委、市政府为首要推动者，市财政部门负责组织领导，公立医院内部管理层予以实施，第三方机构及专业人员可参与目标制定、预算编制、绩效考核等多个环节，审计部门负责体制内监督，社会公众作为体制外监督力量。一方面，中心推动公立医院开展部门预算用于分析绩效自评工作，实现全部门覆盖的绩效考核结果公开机制；另一方面，积极配合财政部门、审计部门等，针对公立医院绩效考核工作开展及时、规范、有效地抽查与考核，同时，聘请第三方机构参与预算绩效评价。
（4）潜在模式维持。中心在结合公立医院发展战略基础上，采取诸多举措营造公立医院全面预算绩效管理文化氛围，培养医护工作者全面预算绩效管理意识。推进绩效目标与绩效评价报告“双公开”模式，实现绩效信息公开透明；落实预算分析及绩效结果的应用，发挥激励作用，将结果与绩效考核奖励资金、预算资金安排、加强和改进财经管理等工作紧密结合。例如，财政部门将绩效考评结果与预算、补助和薪酬奖金挂钩，组织部门将结果作为选拔任用的参考等；在公立医院文化活动中推广全面预算绩效管理思想，依据职能、部门要求，对医院工作者进行不同形式的培训，鼓励员工参与文化学习。
讨论
本研究从适应、目标达成、整合和潜在模式维持4个视角出发，总结中心推进全面预算绩效管理结合绩效考核经验的路径。然而，由于医院管理的专业性与技术性较强，公立医院将全面预算绩效管理结合绩效考核仍面临着一系列挑战。
强化绩效考核主体协同。公立医院将全面预算绩效管理融入绩效考核涉及多个上级主管部门的协调配合。目前，在医院管理中心内部，公立医院绩效考核由组织和人力资源处主要负责，全面预算绩效管理由财务处主导推进，两个部门既需要高效配合，又应明确权责划分。另外，公立医院绩效考核的上级主管部门包含医院管理中心、卫生健康委员会，同时，还需回应财政部门推进全面预算绩效管理的要求。公立医院主管部门在公立医院绩效考核中的协同还存在诸多问题，未来如何提升协同水平仍有待研究。
提升第三方机构专业水平。第三方机构参与预算绩效管理是加强预算管理、提高财政资金使用效率的有效手段。长久以来，卫生部门主导负责我国公立医院评价，缺乏专业、独立的第三方组织参与考核。公立医院绩效考核与预算管理具有较强的专业性，引入第三方机构可能会面临以下问题：一是第三方机构人员难以深入了解医院运营状况，不能提供具有针对性的指导意见；二是第三方机构与协作部门间权责界限不清晰；三是第三方机构在专业性、公平性等方面水平参差不齐，难以评估；四是第三方机构参与管理成效不显著，缺乏完善的法律和制度保障。如何促进第三方机构职业水平提升，将全面预算绩效管理融入公立医院绩效考核亟需理论和实践的探索。
加强医院内部运营管理。当前，公立医院收支规模不断扩大，预算资金资产、成本管理等经济活动及人、财、物技术等资源配置活动愈加复杂，亟需坚持公益性方向，加快补齐内部运营管理短板，实现公立医院精细化管理。推进院长职业化及完善总会计师制度是提升医院管理者综合素质的重要举措，有助于促进医院内部运营管理精细化。然而，院长职业化及总会计师制度的实施均处于探索阶段，如何在政策文件的指导下推进多项举措，需要公立医院管理者、上级主管部门及有关专家共同研究和探索。
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