医保付费模式是医保改革的核心。2020年10月，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》称，将医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，倒逼医院加强内涵管理。然而，当前公立医院运营管理存在管理理念不强、管理手段较落后、信息化水平较低、管理人才不足、管理效果不佳等问题，无法满足当前政策和管理要求。面对疫情影响和医保付费模式改革的双重挑战，公立医院唯有全面提升运营管理水平才有出路，而绩效管理改革是运营管理提升的重中之重。
一、公立医院运营管理现状
（一）疫情导致公立医院经济运行压力骤升
受新冠肺炎疫情影响，全国公立医院经济运行压力普遍骤增。根据国家统计信息中心近日发布的相关统计数据，全国公立医院总诊疗人次同比下降13．0%，出院人次数同比下降12．8%，病床使用率同比下降11．9个百分点。业务量大幅下滑的同时，公立医院承担疫情防控任务，各项支出无明显减少，导致公立医院经济运行压力巨大。
（二）公立医院当前运营管理水平存在不足
当前公立医院运营管理通常由财务部门兼管，较少像华西医院等设立专职的运营管理部门。长期以来，由于财会人员专业局限、转型困难，业财融合程度不够，公立医院运营管理普遍存在管理理念不强、管理手段较落后、信息化水平较低、管理人才不足、管理效果不佳等问题，无法满足当前政策和管理要求。当前，国内公立医院运营管理虽有局部突破，但总体仍未达较高水平。
二、医保按病种分值付费模式下公立医院运营管理面临的新挑战
（一）要求公立医院转变诊疗行为，加强病案信息化管理
随着医保付费模式的转变，公立医院必须严格执行标准的诊疗规范，规避过度诊疗，并采取措施有效降低药品和耗材占比，优化收入结构，降低次均费用，从而提升运营效益和医疗服务质量。当前付费模式的偿付依据均主要来源于病案系统信息，故对医院病案管理水平要求不断提高。准确填写适合的疾病编码和相应手术操作编码，才能获取合适的付费标准。
(二)极大增加公立医院经济运营压力和经营风险为保障公立医院的公益性，其资金来源除了自身提供医疗服务从患者收取的诊疗费用外，还有两个非常重要的来源:财政补助资金和医保偿付基金。而医保偿付基金的比重高，对公立医院的经济运营保障意义重大。在按病种分值付费模式下，“超支不补，结余留用”，对公立医院的经济运营状况产生了极大压力，相应增大了经营风险。
(三)要求公立医院转变绩效管理模式，加强成本管控按病种分值付费为主的多元复合式医保付费模式下，公立医院亟须建立全新的绩效管理体制，更加注重成本管控、次均费用控制、工作质量和工作效率，重视考核管理，因此需要打破以往简单的收支盈余绩效分配机制，将多种绩效管理工具组合实施，充分发挥组合激励作用，发挥规范诊疗行为的作用，保障公立医院可持续发展。同时，由于运营管理压力巨大，医保付费模式的转变也迫使医院必须加强内涵建设，强化运营成本管控，将运营成本管控有机结合到绩效管理体制中来，联合发挥作用。
三、医保按病种分值付费模式下公立医院运营管理提升总体框架
（一）推进全面预算管理，落实预算控制
作为管理会计的重要工具，全面预算管理对公立医院运营管理提升发挥基础性作用。只有通过对医院所有收支项目全面纳入预算管理，全院所有科室全员参与，利用信息化手段实现全面预算编制、执行、调整、分析、考核全流程管控，才能不断提高医院全面预算管理的精细化水平，切实做到“无预算不支出、超预算不支出”。预算控制作为成本管控的重要手段得以发挥，才能最大限度发挥资产利用效益，降低运营成本。（二）加强成本管控，综合监控运营成本
充分发挥事前预算控制、成本预测和可行性论证，事中定额管理、费用审核控制，事后强化成本考核，实现事后监督的全流程成本管控措施，综合监控运营成本。其中，对于事前预算控制和可行性论证，尤其要做实经济效益、社会效益等绩效评估，充分保障成本开支的必要性，减少非必要支出和成本浪费。对于事中定额管理和费用审核，则需要在充分调查、深入研究的基础上，制订不同类别成本开支的限额标准，对限额内成本常规审核，严控限额外成本开支;同时加强事后成本考核，为进一步落实考核、挂钩绩效管理奠定数据基础。
（三）构建基于ＲBＲVS+DＲG/DIP+KPI+成本管控的全面绩效管理体制
在推进实施全面预算管理、成本管控和DＲG/DIP/医保精细化管理的基础上，运用前述管控措施提供的监管数据，结合运用ＲBＲVS、KPI等主流绩效管理工具，构建基于“ＲBＲVS+DＲG/DIP+KPI+成本管控”的全面绩效管理体系:实现医护技药勤五大职系垂直管理;加强关键指标考核，落实管理责任;重点关注成本管控、医保管理指标、次均费用等综合指标体系;搭建全面绩效管理信息系统，实现基础数据自动对接，绩效管理过程自动化，从而极大提高科学水准和管理效率。
四、深圳市某公立医院全面绩效管理改革助推运营管理提升实践经验
（一）实施全面绩效管理改革的背景该院是一所集急救、医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的三级综合医院。现行绩效考核方案主要是基于工作量和经营效益，结合质量考核及满意度评价等因素进行分配，存在诸多弊端，制约了该院发展:①工作量绩效条目众多，缺乏科学评价工具，未能全面体现劳动技术价值、工作质量和难易程度、医疗服务项目的相对风险程度;②未实现医、护、技独立核算，不利于垂直管理;③二次分配缺乏系统方案，科主任、护士长纳入科室二次分配，权力过大，不利于科室团结稳定;④未能实现信息化管理，工作量大、核算滞后且易出错。
（二）该院全面绩效管理改革的内容为解决上述弊端，通过调整绩效考核方案助推精细化运营管理，该院于2020年度实施全面绩效管理改革项目，项目内容包括三方面:基于“ＲBＲVS+DＲG/DIP+KPI+成本管控”的医、护、技绩效管理方案，基于岗位价值评价的职能科室绩效管理方案和绩效管理信息系统。
（三）该院全面绩效管理改革的精髓
该院全面绩效管理改革符合深圳市卫生健康委于2019年10月16日发布的《关于征求公立医院薪酬分配指导意见和党政主要负责人目标年薪制实施方案意见的函》的文件精神，创新性整合使用ＲBＲVS、DＲG/DIP、KPI、成本管控等现代医院绩效管理工具，且紧扣医保付费模式改革的方向和现代医院管理制度建设的导向，因此也被纳入深圳市龙岗区卫生健康局于2020年4月发布的《龙岗区卫生经济管理提升计划(2020－2021年)》中，作为全区试点，形成可行性经验后推广全区。该院全面绩效管理改革方案精髓如下。
1．一套系统，关注效率全面绩效管理信息系统与院内HIS、LIS、PACs、财务、人事、手麻、消毒供应等人、财、物信息系统进行一体化对接，自动获取数据完成计算，实现精准高效。该院当前正在引入DＲG/DIP/医保精细化管理信息系统，待其正式上线运作后，则可实现DＲG、DIP、医保监管数据(如科室CMI、总权重、时间消耗指数、病种分值盈亏情况、医保合规性指标等)的定期生成和自动对接，从而极大提高绩效管理效率。
2．二次分配，注重公平一是将科主任、护士长从科室二次分配中剥离出来，由医院单独设置KPI进行考核，设定绩效分配基数，系数与考核结果挂钩;二是医疗组间、组内、医技/护理单元内统一设置分配指标，统筹实现公平公正，导向明确。
3．三款工具，做到科学权威一是ＲBＲVS理念贯彻于执行和判读点值费率，根据是否医师亲自操作、侵袭性、手术级别等因素将全院所有收费项目划分为68类，分别赋予不同的点值费率，充分体现工作质量和难度系数。二是DＲG/DIP管控成效按30%挂钩科室绩效，确保DＲG/DIP管控成效及时转化为绩效管理数据。三是对科主任和护士长设置综合KPI体系，落实管理责任。其中，对科主任设置KPI，既考核本人相关指标，也考核科室总体指标;对护士长则着重考核人员、材料等运营管理效率，同时设置科主任考核护士长协作情况，确保医护团结。
4．四项考核，着眼成本管控在科室考核指标设置上，充分契合当前医保付费模式改革的导向，设置高值耗材费率、人事成本费率、一般成本费率和手术成本费率等四项考核指标，贯彻落实成本定额管理，实现提质增效。尤其针对高值耗材费率超过20%的科室，设置超额累进扣罚比率，当费率降低至30%以下时，相应予以奖励，有力管控不合理的运营成本。
5．五大职系，落实垂直管理医护技药勤五大职系独立核算，落实垂直管理。其中，医师绩效来自点值费率、成本管控和DＲG/DIP管控成效，护士来自护理时数、项目点数、收入费率和成本管控，技师采用工作负荷制，药师采用处方单价制，职能采用岗位价值评价。五大职系分别结合其特点，采用不同方法实施独立核算，真正做到各司其职、各展所长。
（四）取得阶段性成效
该院全面绩效管理改革取得了全院员工的普遍欢迎和大力支持，实施改革后，员工绩效水平总体得到明显提高，局部分配趋向合理，有效助力该院精细化运营管理水平的提升。2020年12月，在深圳市卫生健康委主办的第一届深圳市现代医院管理创新“勒杜鹃”评比中，我院“全面绩效管理改革助推医院精细化管理”项目从200余个参赛项目中脱颖而出，荣获管理制度组三等奖。
五、结论与建议
（一）运营管理提升势在必行，全面绩效管理是核心医保按病种分值付费模式下，运营管理提升势在必行;而运营管理提升，有赖于推进实施全面预算管理、成本管控和DＲG/DIP/医保精细化管理。在此基础上，综合运用ＲBＲVS、KPI等主流绩效管理工具，构建基于“ＲBＲVS+DＲG/DIP+KPI+成本管控”的全面绩效管理体系，是医保按病种付费模式下公立医院的必然选择。
（二）信息化水平势必提升，系统与数据整合是关键无论是精细化的DＲG/DIP/医保精细化管理信息系统，还是全面绩效管理信息系统，都不可能独立运作，如何对系统功能进行整合，对系统间数据进行对接，实现管理系统与HIS、LIS、PACs、财务、人事、手麻、消毒供应等人、财、物基础信息系统的一体化对接，是确保管理系统精准高效的前提。对医院而言，基础信息数据的归集与整合至关重要
（三）全面改革乃大势所趋，积极主动拥抱变革是出路当前医疗体制改革步入深水区，不仅在医保付费模式方面改革政策频出，其他相关配套改革机制也在逐步建立。建立健全现代医院管理制度，是符合“双区驱动”和大湾区建设的正确导向。对于医院而言，变革是无可回避的大势所趋，只有抛弃沉疴，摈弃陋习，积极主动拥抱变革，方能在当前形势下谋求健康、可持续发展。
六、结语
付费方式改革是医保改革的重要手段，而医保按病种分值付费模式改革是当前医保付费制度改革的重头戏，随着公立医院高质量发展的要求不断提升，对医院精细化运营管理的要求也随之加码。医保按病种分值付费模式下，公立医院已经正式从步入“成本时代”。公立医院只有应时而变，顺势而为，牢牢把握住成本管控、预算控制、绩效管理这“三板斧”，树立“合理诊疗、精细运营”的正确导向，才能在变革中谋求长足发展。
武汉九鼎顾问是一家医院绩效管理咨询公司，独创的“医院SEP战略绩效管理模式”为多家医院解决了医院利益与员工利益的矛盾，如有咨询需求请拨打热点：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信直接咨询。
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