1 问题的提出
1.1 外部补偿机制发生根本性变革
近年来公立医院正面临收入来源和效益结构的根本性变革。各级财政部门对公立医院人员经费、设备购置和基建的直接投入越来越少，但是财政对医保，特别是城乡居民医保投入力量越来越大，根据财政部2019年全国一般公共预算支出决算表显示，卫生健康支出16665.34亿元中对基本医疗保险基金和医疗救助的投入为6381.46亿元，占比为38.3%，同时目前绝大多数公立医院的医疗收入中一半以上来源于医保基金；目前医保部门充分发挥药品、耗材、检查、化验乃至病种的价格政策杠杆，对医疗资源配置、服务体系结构调整、医院收入结构优化的调节作用，以提高医保基金和财政资金的使用效率。
公立医院为顺应外部财政投入和价格支付政策带来补偿机制的变革，亟待需要基于专科和机构的功能定位，针对内科、外科、医技和药剂等业务部门，聚焦收治病种和开展的诊疗项目，提升技术能力以增强各科和全院的价格补偿能力。
1.2 提升专科资源效率效益是管理重点
公立医院效率效益提升的关键点在于专科业务的发展。根据2019年全国卫生健康财务年报资料中，医院临床服务类科室全成本分析表数据显示，七大类成本构成中位居前三位的人员经费占37.8%、药品费占29.9%、卫生材料费占18.6%，这三项成本占比合计为86.3%。药品费主要包括门诊和住院病人用药，卫生材料费主要包括术中耗材和检验科诊断试剂盒，这两项成本的有效管控关键由内科、外科和医技部门收治的病种和开展的诊疗项目决定，如何拓展内科和医技治疗项目，有效降低内科药物治疗和医技检验占比；人员经费占比的管理和控制抓手更是专科和病种的结构，关键是如何提高专科专病医护人力资源的价值。
迫使公立医院内部管理的重点应该以病种为抓手，针对专科专病来优化诊疗项目，控制不合理的人员、药品和卫生材料等费用的支出，提升专科资源产出医疗成果的效率效益。
1.3 精准管理专科落实高质量新发展理念
精细化管理有效落地的关键是管理对象的精准化。目前部分公立医院为破解管理粗放的局面，落实精细化管理的主要路径是，构建或制定一系列管理部门、文件制度和程序流程等，这样存在进一步加剧行政部门管理臃肿和议事决策效率低下的风险。为落实更强专科、更高技术、更有效率、更优管理、更高质量的公立医院新发展理念，内部管理的关键是提升技术能力和专科人才，精细化管理过程中，应以专科为对象、数据为准绳、问题为导向，精准聚焦专科的结构优化、分化整合、总量规模、质控内控和效率效益等管理发展目标，精准地提升专科区域内外的竞争力和影响力。
综上所述，聚焦病种来落实具体、且切实可行的管理措施，才能有效应对外部诸多根本性补偿政策变革，对公立医院内部运行的冲击，同时落实高质量发展的系列理念以提升运行效率。精细化管理亟待精准聚焦专科专病，笔者通过在多家不同规模综合和专科医院的实践经验，梳理如下具体的管理措施。
2 具体管理措施
2.1 基于难度和效率效益对病种实施分类管理
以全院所有临床科室住院病人的主诊断为对象，首先测算各病种的例均结余情况，具体核算：周期内收治此病种的例均结余=例均总费用-例均药品收入-例均卫生材料收入-例均平均住院日*医院床日成本。当例均结余为正，医务管理部门再依据病种诊疗的技术难度，如难度高则该病种为学科建设类，如难度低则该病种为教学教案类；当例均结余为负，则该病种为运营攻关类，收治科室需要分析导致该病种例均结余为负的原因，主要影响因素包括：药品、耗材的不规范使用，手术前住院天数过长或其他因素导致平均住院日过长等。此外，如病种诊治过程中涉及到部分项目操作难度高、消耗资源多、住院天数过长，由于这些项目政府定价偏低导致例均结余为负，则该病种也被视为学科建设类，虽其短期经济效益不高，但未来医保部门将会理顺价格，长期来说具有学科建设价值。
通过上述量化方式将病种分为三类，目的是通过数据反映出来的问题，让专科聚焦病种例均的结余情况，核心是分析数据问题背后的专病诊疗项目，促进各专科优化诊疗项目、专病结构和规模，提升专科占用医院诊室、床位和手术室等专业资源，产出医疗成果的综合效益效率。
2.2 财务运行指标以病种口径实施基准值管理
以疾病主诊断为对象，医务和财务部门联合核定，各病种各项财务指标的基准值。目前医院都非常重视平均住院日、药占比和耗占比的管控，通常做法是财务科以科室为核算对象来核定，落实过程中存在科室收治病种和诊疗项目难度下降、辅助药品使用未得到抑制、检查化验占比上升等风险。为有效管控指标，控制不合理药品耗材的使用、加快床位的有效周转，以主诊断为核算对象，核定各病种的例均平均住院日、药占比、耗占比、检查化验占比、治疗收入占比和手术手术收入占比等。
在实践过程中重点关注，各科室收治例数排名前列和运营攻关类病种的相关指标，基于管控目标的要求设置这些病种相关财务指标的基准值。各专科在基准值的要求下，必须通过优化流程和技术创新，才能从根本上优化关键病种的上述指标，缩短病种的平均住院日，增加病种医疗服务收入占比，提高病种诊治的效益和效率。
2.3 整合院内和院外资源支撑病种结构优化和效率效益提升
各专科基于本科室关键病种效率和效益提升目标，围绕门诊和住院整合医院内部、所在区域内乃至跨区域医院的外部资源。
其一，优化住院病人入院前的业务方式和模式：围绕药物维持治疗的慢病患者开展互联网线上诊疗服务；围绕专科住院收治的重点病种，设置线下专病门诊提高门诊住院之间的转化效率；组建“区域学科圈”和专病联盟，拓展专科专病的区域影响力和竞争力；设置预住院管理中心，优化流程有效缩短术前住院天数。综合施策优化住院病人的病源质量，提高专病床位资源的效益和效率。
其二，优化病人住院期间诊疗流程和技术创新：通过技术创新和优化流程逐步提高日间手术和微创手术的难度，特别是提高日间手术的四级手术占比；影像等医技科室的联动协同效率；创新麻醉和手术方式，拓展自主呼吸麻醉、无肌松药、无气管插管等无管微创技术；通过围手术期的一系列处置措施，加快外科手术及时康复锻炼、降低术后应激和强化疼痛管理。
其三，优化病人术后或出院后服务管理工作。强化各专科对重点专病采取全病程管理：入院或手术前后的营养状况评估、体重管理、心肺功能锻炼、呼吸系统管理、口腔健康、出院后门诊特色治疗及相关并发症管理等；全院多学科联合参与患者的全生命周期健康管理，如围绕专病体检开展“治未病”工作。
2.4 推动医护药剂等业务管理与绩效杠杆联动
专科专病的可持续的高质量发展的根本原则是规范为本、质量为先、技术为王。绩效管理不是财务经济部门的薪酬奖金分配，而是“导向”，需要充分利用好绩效杠杆的导向引导专科专病的发展，实践过程中离不开医务、护理和药剂等相关业务部门的有效管理，业务的有效管理离不开绩效杠杆的抓手。基于业务部门对专科病种的相关维度量化评价结果核定薪酬奖金，引导业务技术内涵的提升，优化专科病种医疗服务收入、医疗收入、检查化验收入和药品耗材收入这四个财务指标增幅之间的大小关系。
业务部门对专科病种的管理手段不是考核评价各项结果性指标，而是源于对专科病种诊疗过程的规范。提升专科病种的效率效益的关键是围绕业务开展质量控制和成本控制，需要医务和护理管理部门，基于各科室病种结构优化目标、关键病种相关指标改善、核心技术开展和相关指标调整的逻辑关系，加强病种的质量监测信息项，评估专科病种的医疗质量控制、资源消耗情况和护理质量敏感指标；药剂部门通过专业药事管理和临床药学服务，促进专科病种的规范用药和精准用药。
3 讨论与建议
3.1 以病种运行数据优化全院床位资源配置
基于专科病种的医疗成果效率效益优化全院床位资源配置。如何提升医院床位资源的利用效率是绝大多数医院的关键管理目标之一，如单纯分析病床使用率、病床使用次数和平均住院则已不能解决问题，必须回到专科的内涵建设，实践中需要落实，项目调整提升病种内涵、以病种调整提升专科内涵、以专科调整提升学科内涵的发展路径。
为降低院内床位资源的调整难度，先科内亚专科之间调整，再在全院跨科调整。以科室为对象，分析本科内部各亚专科占用床位的病种效益效率，以数据为准绳，即病种的学科建设类、教学教案类和运营攻关类占比结构，明确重点发展的亚专科方向，落实科内“一张床”管理制度，实现科内亚专科床位资源共享，逐步在科内亚专科之间配置床位资源。科室内部调整一定时间后，择机启动全院跨科调整。
3.2 疏通临床诊疗堵点和整合院内资源协同运行
围绕急诊收治住院、出入重症监护室等医疗堵点，强化流程疏通，提高院内床位和专业设备等医疗资源的病种利用效率。目前部分医院由于次均费用、药占比、平均住院日等指标考核导向，导致部分急诊病人临床科室不愿意收治住院、部分手术患者难以入住重症监护室、部分患者入住重症监护室后难以转入普通病房等种种堵点，导致院内床位资源和重症资源浪费。
为提高院内资源的整合协同效率，围绕手术室手术日安排、重症床位、实验室检测、专业设备、日间手术中心等平台资源，通过集约化服务管理，进行集中调配，强化资源在院内整合共享；优化会议室、示教室和医疗核心办公室布局，腾空间设置病区治疗室和监护室等，充分发挥院内资源的医疗使用效率和效益。
3.3 拓展业务技术内涵是专科专病的发展根基
构建专科病种效益效率量化评价体系，驱动院内医疗资源配置，扭转学科建设停留于抽象口号的局面。专科专病的内涵如何体现，需要剖析专科特点、亚专科的划分、重点开展和拓展收治的病种清单、重点开展和拓展的手术清单、重点开展和拓展诊疗项目清单、门诊业务开展清单、住院业务开展清单。
以某肿瘤医院的头颈肿瘤中心这个专科为例，头颈肿瘤的专科特点是肿瘤切除后，手术部位需要重建修复，含金量高且可攻关潜力大；亚专科分为口咽、鼻咽、喉咽、颈段气道、颈段食道、颈部神经；重点开展和拓展收治的病种清单是喉咽癌、口咽癌、喉癌、颈段气管和食道肿瘤；重点开展和拓展的手术清单是部分喉切除、喉功能重建术、下咽癌切除术；重点开展和拓展诊疗的项目清单是头颈部肿瘤的缺损修复重建、B超引导下甲状腺良性结节消融术；门诊业务拓展的清单是电子喉镜检查、纤维喉镜检查、咽喉部肿物活检；住院业务拓展的清单颈部大血管重建术、扁桃体癌扩大根治术、游离皮瓣转移修复术。
3.4 强化病种和项目操作难度量化评价
目前行业都在倡导医院内外部绩效考核评价，要与诊疗难度、病种难度、手术难度、诊疗规范和医疗质量等内容相结合，但是实践落地过程中如何量化上述难度本身就存在难度，更多的做法还是基于财务费用金额推算医护业务操作难度，导致考核评价难以让医护人员心服口服，最终导致难以引导专科专病的规范诊疗和难度提升。
专科病种和医护人员专业技术操作的标化量化评价工作是推动专科病种效率效率提升的关键。实践过程中可以从以下三个维度来标化量化：一是科室通用型指标，如急诊科的急诊患者分级、抢救室滞留时间、ROSC成功率，麻醉科的患者年龄、术中自体血、PACU入室低体温、穿刺并发症；二是专科专业操作项目，如呼吸科的有无创机械通气治疗、CTPA治疗、溶栓治疗和支气管镜操作等；三是专科专病的规范诊疗，如首次住院的ST段抬高型急性心肌梗死患者，监测评价到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况、左心室射血分数、溶栓药物注射时间、经皮冠状动脉介入治疗时间、住院期间他汀类药物使用情况等等。通过上述三个维度聚焦评价规范诊治、医疗质量和操作难度，引导专科提高收治的病种、开展的诊疗项和手术等专科内涵的难度。
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