四川省医院评审实施办法印发，恢复四年一周期的复审
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发表时间：2022-7-14
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来源:四川省卫健委
为确保医院评审工作有序开展，做好新旧评审标准的衔接使用，近日，四川省卫健委印发了《四川省医院评审实施办法》（以下简称《实施办法》），包含总则、评审权限与组织机构、评审申请与受理、评审的实施、评审结论、监督管理、附则等7章共计46条内容。
一、《实施办法》主要内容
《实施办法》分为总则、评审权限与组织机构、评审申请与受理、评审的实施、评审结论、监督管理、附则等7章共计46条，主要内容如下：
第一章 总则。阐述了医院评审的定义、适用范围、原则、方针、评审周期和内容。明确资源重组后实施一体化管理、同一法人的院区或分支机构作为总院的组成部分共同参加评审（医共体除外）。明确达到优质服务基层行推荐标准或创建为社区医院的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，符合当地医疗机构设置规划、医疗服务能力等相关条件的，可参加二级医院评审。明确评审按照国务院卫生健康主管部门统一制定的评审标准实施，分为前置要求审核、医疗服务能力与质量安全监测数据审核和现场检查三部分。
第二章 评审权限与组织机构。明确我省医院评审等级为三级四等。省、市、县卫生健康行政部门分别负责三级、二级、一级医院评审工作，国家委在川和委直属医院评审工作由省级卫生健康行政部门负责，省评审办和省卫生健康信息中心各负其责、协同配合。组建评审专家库，由相关领域专家组成，负责数据评审和现场检查。专家库管理实施细则由我委另行制定。
第三章 评审申请与受理。明确了医院新评、复审、前置要求征询、网上申报等相关程序和要求。
第四章 评审的实施。对前置要求审核合格的医院，组织实施监测数据评审和现场检查。评审结果由评审委员会全体会议审议表决，并报卫生健康委党组审定后向社会公告。
第五章 评审结论。医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。依法保障了评审不合格医院的听证、行政复议、行政诉讼等权利。
第六章 监督管理。压实市（州）卫生健康委审核责任，明确中止评审、终止评审、撤销评审结论等适用情形。
第七章 附则。明确《实施办法》有效期为5年，并由我委负责解释。
二、需要说明的几个问题
（一）关于评审周期
按照《国家卫生健康委办公厅关于印发三级医院评审标准（2020年版）实施细则的通知》（国卫办医发〔2021〕19号）规定，医院等级的评审周期为四年。本《实施办法》取消了“以巡查式评审代替四年一周期的复审”的规定，按国家卫生健康委要求，恢复四年一周期的复审。
（二）关于评审方式
根据新版医院评审实施细则，医院评审利用信息化手段加强日常监管、定量评价，同时结合前置要求审核、专家现场检查评价判定评审结果。评审方式从组织相关专家现场检查为主，调整为按照前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据、现场检查三个部分依次进行评价，任意部分评价为“不合格”，则评审终止。
（三）关于评审流程
三级医院评审流程分为四步：
第一步：市（州）卫生健康委对参评医院前置要求进行征询和审核，并将审核合格的医院名单报我委，纳入年度评审计划。
第二步：纳入年度评审计划的医院，在规定时间内登录“四川政务服务网”填报申请材料。
第三步：我委组织前置要求审核、医疗服务能力与质量安全监测数据审核和现场检查。
第四步：评审委员会全体会议审议表决评审结果，形成审议结论，并报卫生健康委党组审定后向社会公告。
（四）关于评审不合格的处理
分为四种情况：
第一种：前置要求不合格。参评医院在评审周期内发生前置要求一项及以上情形的为“不合格”。对前置要求不合格的医院，有评审权的卫生健康主管部门应当做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
第二种：医疗服务能力与质量安全监测数据不合格。申请甲等医院得分率低于85%或乙等医院得分率低于80%，评审结果为“不合格”。
第三种：现场检查不合格。申请甲等医院得分率低于90%或乙等医院得分率低于80%，评审结果为“不合格”。
对因第二种和第三种情况导致评审结论不合格的医院，卫生健康行政部门予“黄牌”警告，整改期1年。再次评审结论分为乙等或者不合格。对再次评审仍不合格的，予以红牌，取消原等次，按照“未定等”管理。
第四种：因终止评审导致不合格。医院评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为“不合格”。
一是提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；二是有群众来信、来访反映医院在评审周期内存在重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；三是在评审过程中存在向评审专家赠送礼品、礼金、有价证券或购物卡等行为经查证属实的；四是发现医疗服务能力与质量安全监测数据弄虚作假5项以上的；五是同级或上级卫生健康主管部门规定的其它情形。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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一、《实施办法》主要内容
《实施办法》分为总则、评审权限与组织机构、评审申请与受理、评审的实施、评审结论、监督管理、附则等7章共计46条，主要内容如下：
第一章 总则。阐述了医院评审的定义、适用范围、原则、方针、评审周期和内容。明确资源重组后实施一体化管理、同一法人的院区或分支机构作为总院的组成部分共同参加评审（医共体除外）。明确达到优质服务基层行推荐标准或创建为社区医院的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，符合当地医疗机构设置规划、医疗服务能力等相关条件的，可参加二级医院评审。明确评审按照国务院卫生健康主管部门统一制定的评审标准实施，分为前置要求审核、医疗服务能力与质量安全监测数据审核和现场检查三部分。
第二章 评审权限与组织机构。明确我省医院评审等级为三级四等。省、市、县卫生健康行政部门分别负责三级、二级、一级医院评审工作，国家委在川和委直属医院评审工作由省级卫生健康行政部门负责，省评审办和省卫生健康信息中心各负其责、协同配合。组建评审专家库，由相关领域专家组成，负责数据评审和现场检查。专家库管理实施细则由我委另行制定。
第三章 评审申请与受理。明确了医院新评、复审、前置要求征询、网上申报等相关程序和要求。
第四章 评审的实施。对前置要求审核合格的医院，组织实施监测数据评审和现场检查。评审结果由评审委员会全体会议审议表决，并报卫生健康委党组审定后向社会公告。
第五章 评审结论。医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。依法保障了评审不合格医院的听证、行政复议、行政诉讼等权利。
第六章 监督管理。压实市（州）卫生健康委审核责任，明确中止评审、终止评审、撤销评审结论等适用情形。
第七章 附则。明确《实施办法》有效期为5年，并由我委负责解释。
二、需要说明的几个问题
（一）关于评审周期
按照《国家卫生健康委办公厅关于印发三级医院评审标准（2020年版）实施细则的通知》（国卫办医发〔2021〕19号）规定，医院等级的评审周期为四年。本《实施办法》取消了“以巡查式评审代替四年一周期的复审”的规定，按国家卫生健康委要求，恢复四年一周期的复审。
（二）关于评审方式
根据新版医院评审实施细则，医院评审利用信息化手段加强日常监管、定量评价，同时结合前置要求审核、专家现场检查评价判定评审结果。评审方式从组织相关专家现场检查为主，调整为按照前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据、现场检查三个部分依次进行评价，任意部分评价为“不合格”，则评审终止。
（三）关于评审流程
三级医院评审流程分为四步：
第一步：市（州）卫生健康委对参评医院前置要求进行征询和审核，并将审核合格的医院名单报我委，纳入年度评审计划。
第二步：纳入年度评审计划的医院，在规定时间内登录“四川政务服务网”填报申请材料。
第三步：我委组织前置要求审核、医疗服务能力与质量安全监测数据审核和现场检查。
第四步：评审委员会全体会议审议表决评审结果，形成审议结论，并报卫生健康委党组审定后向社会公告。
（四）关于评审不合格的处理
分为四种情况：
第一种：前置要求不合格。参评医院在评审周期内发生前置要求一项及以上情形的为“不合格”。对前置要求不合格的医院，有评审权的卫生健康主管部门应当做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
第二种：医疗服务能力与质量安全监测数据不合格。申请甲等医院得分率低于85%或乙等医院得分率低于80%，评审结果为“不合格”。
第三种：现场检查不合格。申请甲等医院得分率低于90%或乙等医院得分率低于80%，评审结果为“不合格”。
对因第二种和第三种情况导致评审结论不合格的医院，卫生健康行政部门予“黄牌”警告，整改期1年。再次评审结论分为乙等或者不合格。对再次评审仍不合格的，予以红牌，取消原等次，按照“未定等”管理。
第四种：因终止评审导致不合格。医院评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为“不合格”。
一是提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；二是有群众来信、来访反映医院在评审周期内存在重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；三是在评审过程中存在向评审专家赠送礼品、礼金、有价证券或购物卡等行为经查证属实的；四是发现医疗服务能力与质量安全监测数据弄虚作假5项以上的；五是同级或上级卫生健康主管部门规定的其它情形。
参评医院因以上情形被终止评审而导致评审结论为“不合格”的，属于现有等次复审的视情节轻重给予降低等次等处理，属于新晋等次的医院2年内不受理评审申请。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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