江西赣州探索“网格化”管理模式织牢医保基金安全网
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发表时间：2022-7-15
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来源:九鼎医管
江西省赣州市医保部门按照“条块联动、资源整合、重心下移、实时监督”原则，探索医保工作“网格化”管理新模式，着力破解当前监管频率低、监管覆盖面小、日常监管与重点监管难以同时兼顾等问题，将监管延伸到两定机构“末梢神经”。截至2022年4月，全市共巡查定点医药机构420家次，巡查发现事件数202件，已办结事件数202件，办结率100%，排查“无盲区”、监管“齐参与”的基金监管格局正逐步形成。
一、科学分区，合理组队。一是按照“边界清晰、归属明确、大小适当”的原则，全市分为三级监管网格，一级网格为各县（市、区），二级网格为各乡镇（街道），三级网格为各两定机构。共划分一级网格18个、二级网格151个，三级网格2716个，构建起“横向到边、纵向到底”细密扎实监管“网”。二是依托医保基金监管为总引擎，执法、稽核、监测协同发力的“1+3”基金监管机制，下沉执法力量，整合网格内工作人员，引入商保公司力量，建立“网格长+片长+网格员”的网格化管理团队，制定统一的网格员工作规范和实务操作流程，并组织实施网格监督员的培训，切实加强对两定医药机构的监督管理。
二、锚定职责，灵活调度。一是明确“属地管理、分级负责、全面覆盖、责任到人”的网格化责任体系，重点针对2类对象（定点医疗机构、定点零售药店）7类事件（核查定点资质、指导建立健全定点管理制度、摸排各类违法违规线索等）制定网格化监管事项清单，实行分级分类监管。在全覆盖巡查的基础上，网格员对信用较差、投诉举报较多或者违法违规被查处过的两定机构加大巡查频次。二是建立“常调度、月上报、年考核”制度，通过常态化调度处理网格事件，及时发现并处理违法违规问题，市局按月汇总各网格工作报表，有效掌握并灵活调度各网格监管事项，将网格监管工作纳入年度考核，进一步压实网格监管责任。全市18个一级网格均因地制宜制定网格化工作制度、建立工作台账、细化网格监管任务，确保“网格化”监管工作“接地气”。
三、协同发力，力求实效。一是明确网格事件处置标准和流程，“网格化”监管中发现的问题，除依程序责令退回违规资金、暂停医保服务协议、移送执法部门行政处罚外，还通过市基金监管联席会议制度，联合公安、卫生健康、市场监管等部门开展调研督导，确保“网格化”监管处置合法、到位。二是加强行政执法与刑事司法衔接，推动一案多查、齐抓共管。三是进一步强化网格员队伍建设，将商保公司人员、社会监督员纳入网格员队伍一起培训、考核，落实打击欺诈骗保举报奖励制度，有效弥补监管工作力量不足的问题。
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