江西省出台医保便民惠民20条务实举措
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发表时间：2022-8-17
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来源:国家医保局
近日，江西省医保局发布《全省医疗保障部门便民惠民若干措施》（以下简称《措施》），内容包括便民惠民20条新政，持续释放医保改革红利，提升群众获得感和满意度。
参保待遇不设等待期“即参即享”
门诊就医放宽享受条件“惠民利民”
《措施》明确符合门诊慢特病病情治疗需要的药品、诊疗项目和医用耗材均可按规定纳入基金支付范围。要求今年年底前实现全省12个统筹地区高血压、糖尿病、尿毒症透析等5个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算全覆盖。同时，放宽门诊慢特病定点医疗机构选择范围。统筹地区医保部门可在今年10月1日前，根据实际允许门诊慢特病参保人员选择2家及以上定点医疗机构作为门诊慢特病定点医院；支持定点医疗机构开具“长处方”，对确有需要的慢性病参保人员，经定点医疗机构诊治医生评估后，支持将处方用药量放宽至12周，医保基金按规定予以结算。放宽生育待遇享受条件，今年10月1日前取消享受生育保险待遇附加条件，城乡居民享受生育医疗费用报销的条件与基本医保一致。
兜底民生提高报销比例“能报尽报”
《措施》落实城乡居民门诊统筹政策，在一级及以下定点医疗机构就医不设起付线，报销比例达65%左右。自明年1月1日起，实施职工医保门诊统筹，在定点医疗机构就诊报销比例不低于50%，逐步实现职工医保个人账户家庭共济。同时，稳定住院费用保障。职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在80%左右和70%左右。特困供养人员、孤儿、城乡低保对象和返贫致贫人口的大病保险起付线降低一半，为城乡居民年人均可支配收入的25%，大病保险报销比例提高5个百分点至65%并取消封顶线。参保居民可在定点村（社区）卫生室实行刷卡即时结算。对参保人员未直接结算的医疗费用，统筹地区医保部门应根据实际情况延长医疗费用手工（零星）报销申报时限，不得以超时申报为由拒绝受理参保群众零星报销申请。
推进医保高频服务事项“办好办优”
《措施》优化医保经办服务流程，提供365天“不打烊”经办服务。通过“江西智慧医保”APP、“赣服通”医保专区等，推动医保高频服务事项“掌上办、网上办、自助办”，持续扩大“跨省通办”“省内通办”范围。加快省、市、县、乡、村五级医保经办管理服务体系建设，今年年底前实现将城乡居民参保登记、异地就医备案等事项纳入基层政务服务网点服务范围，打通医保便民服务“最后一公里”。同时，简化异地就医备案手续，在取消居住证、安置地居委会证明、单位工作证明、户口簿等证明的基础上，进一步取消转诊转院和急诊证明材料，全面实现“承诺制”自助备案。拓展医保电子凭证应用场景，推动定点医疗机构医保电子凭证挂号、就诊、支付、取药等医保服务全流程使用，实现“一码在手，医保无忧”。
助力医药企业直接结算“应结速结”
《措施》要求集采药品、医用耗材实行医保基金与医药企业直接结算。与之前医保基金预付医疗机构、医疗机构与医药企业结算的传统模式相比，货款结算周期从一般6-12个月下降到不超过1个月，次月结算率可达到100%，加快企业资金回笼，助力药企降低交易成本。同时，进一步缩短医药机构申请医保定点资格的评估时间，自受理申请材料之日起等待时长不超过3个月，并由一年评估两次变更为一年四次。畅通政民、政医、政企沟通交流渠道，提升省级医药集中采购平台服务效能，规范线上办理流程，实现医药企业产品新增挂网、信息变更、配送关系确认等全流程业务“全程网办”“一网通办”。
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参保待遇不设等待期“即参即享”
《措施》规定职工医保因医保关系转移接续中断缴费3个月（含）以内的，可在转入地办理医疗保险费补缴手续，缴费次日即可享受待遇，中断期间待遇可按规定追溯享受。对城乡居民医保集中参保缴费期结束后新认定的困难人口、救助对象，不设待遇等待期，随时参保随时享受待遇。同时，加强医疗救助。参加城乡居民医保，普通居民实行个人缴费和政府补助相结合，困难人口的个人缴费部分由政府按规定资助，其中：在集中参保缴费期内，对特困供养人员、孤儿实行全额资助；对城乡低保对象实行定额资助；返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口参照定额资助标准执行。今年年底前，实现对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人自付费用仍然较重的，依申请给予倾斜救助，切实防范因病返贫致贫。
门诊就医放宽享受条件“惠民利民”
《措施》明确符合门诊慢特病病情治疗需要的药品、诊疗项目和医用耗材均可按规定纳入基金支付范围。要求今年年底前实现全省12个统筹地区高血压、糖尿病、尿毒症透析等5个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算全覆盖。同时，放宽门诊慢特病定点医疗机构选择范围。统筹地区医保部门可在今年10月1日前，根据实际允许门诊慢特病参保人员选择2家及以上定点医疗机构作为门诊慢特病定点医院；支持定点医疗机构开具“长处方”，对确有需要的慢性病参保人员，经定点医疗机构诊治医生评估后，支持将处方用药量放宽至12周，医保基金按规定予以结算。放宽生育待遇享受条件，今年10月1日前取消享受生育保险待遇附加条件，城乡居民享受生育医疗费用报销的条件与基本医保一致。
兜底民生提高报销比例“能报尽报”
《措施》落实城乡居民门诊统筹政策，在一级及以下定点医疗机构就医不设起付线，报销比例达65%左右。自明年1月1日起，实施职工医保门诊统筹，在定点医疗机构就诊报销比例不低于50%，逐步实现职工医保个人账户家庭共济。同时，稳定住院费用保障。职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在80%左右和70%左右。特困供养人员、孤儿、城乡低保对象和返贫致贫人口的大病保险起付线降低一半，为城乡居民年人均可支配收入的25%，大病保险报销比例提高5个百分点至65%并取消封顶线。参保居民可在定点村（社区）卫生室实行刷卡即时结算。对参保人员未直接结算的医疗费用，统筹地区医保部门应根据实际情况延长医疗费用手工（零星）报销申报时限，不得以超时申报为由拒绝受理参保群众零星报销申请。
推进医保高频服务事项“办好办优”
《措施》优化医保经办服务流程，提供365天“不打烊”经办服务。通过“江西智慧医保”APP、“赣服通”医保专区等，推动医保高频服务事项“掌上办、网上办、自助办”，持续扩大“跨省通办”“省内通办”范围。加快省、市、县、乡、村五级医保经办管理服务体系建设，今年年底前实现将城乡居民参保登记、异地就医备案等事项纳入基层政务服务网点服务范围，打通医保便民服务“最后一公里”。同时，简化异地就医备案手续，在取消居住证、安置地居委会证明、单位工作证明、户口簿等证明的基础上，进一步取消转诊转院和急诊证明材料，全面实现“承诺制”自助备案。拓展医保电子凭证应用场景，推动定点医疗机构医保电子凭证挂号、就诊、支付、取药等医保服务全流程使用，实现“一码在手，医保无忧”。
助力医药企业直接结算“应结速结”
《措施》要求集采药品、医用耗材实行医保基金与医药企业直接结算。与之前医保基金预付医疗机构、医疗机构与医药企业结算的传统模式相比，货款结算周期从一般6-12个月下降到不超过1个月，次月结算率可达到100%，加快企业资金回笼，助力药企降低交易成本。同时，进一步缩短医药机构申请医保定点资格的评估时间，自受理申请材料之日起等待时长不超过3个月，并由一年评估两次变更为一年四次。畅通政民、政医、政企沟通交流渠道，提升省级医药集中采购平台服务效能，规范线上办理流程，实现医药企业产品新增挂网、信息变更、配送关系确认等全流程业务“全程网办”“一网通办”。
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