上海：积极回应民之所盼 推动医疗保障事业高质量发展
提交者：周程祎
发表时间：2022-10-17
点击次数：2158
来源:解放日报
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、推动共同富裕的重要制度安排。习近平总书记指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”2018年，在党中央、国务院的决策部署下，国家医疗保障局挂牌成立。同年，上海市、区两级医疗保障局相继组建。
近年来，上海医保部门在市委、市政府坚强领导下，坚持将“人民至上”作为医保事业的出发点和落脚点，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的目标，不断健全完善医疗保障制度体系，筑牢医保民生网络，在疫情防控中积极主动作为，最大程度保障市民生命安全与身体健康，确保群众幸福感、获得感、安全感不断提升。
人民至上 生命至上
上海市医保局成立5年来，始终将人民至上理念贯穿工作全过程，一方面着力保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉，另一方面，面对突如其来的新冠肺炎疫情风险，全力发挥民生保障安全网、收入分配调节器、经济运行减震器的作用。
2020年疫情发生之初，上海医保部门认真贯彻落实“两个确保”要求，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。2022年，及时将一批新建或临时征用的新冠肺炎疫情救治医院临时纳入医保定点，确保患者救治无忧。
在国家相关部委指导下，上海多次下调核酸及抗原检测价格，截至目前，核酸检测单人单检价格下调至16元，多人混检下调至3.5元。抗原检测试剂下调至2元，切实降低筛查成本，减轻费用负担。同时加强新冠病毒疫苗接种费用保障，建立新冠病毒疫苗及接种费用专项资金，坚持特事特办，做好疫苗采购及时预付、费用按时结算，做到“钱等苗”，让企业放心生产、采购机构放心采购、接种机构放心接种。
为助力企业抗疫情、稳发展，2020年，上海阶段性减半征收职工基本医保费，阶段性减征企业职工基本医保单位缴费费率0.5个百分点，为企业减轻负担约318亿元。2022年，继续推出纾困政策，允许企业缓缴医保费用至2022年底，同时改变自愿申请方式，全面实现“免申即享”，让企业及时、足额享受惠企政策。为持续减轻职工医保单位缴费负担，按照市委市政府统一部署，进一步降低单位缴费比例。
此外，完善多层次医疗保障体系、持续降低市民医药费用负担也是医保工作的题中之义。在“保基本”方面，上海扎实落地国家年度动态调整医保药品目录，落实谈判药“双通道”管理机制，医保报销范围稳步扩大，让市民以更低价格、更快速度享受到更多救命新药。职工医保统筹基金最高支付限额提升至59万元。城乡居民大病医保再次报销比例由55%提高至60%，低保低收入家庭提高至65%，市民医保待遇水平不断提升。
在“兜底线”方面，稳妥承接医疗救助业务，并初步建立因病致贫预警机制，静安、杨浦、闵行、嘉定、浦东、崇明6区试点，初步实现医疗救助从“人找政策”到“政策找人”。静安、宝山等区通过打通部门间数据壁垒，打造医疗救助信息平台，实现医疗救助“免申即享”。
在“多层次”方面，为进一步减轻参保人员医疗费用自费负担，满足市民多样化医疗保障需求，上海医保部门自2019年起指导商业健康保险公司陆续推出多款商业健康保险产品。2021年4月，指导9家商保公司组建的共保体推出普惠型商业保险“沪惠保”，聚焦自费费用，带病体、老年人等均可投保，保费首年115元/人，集中投保期内投保人数达739万人，参保人数为全国各地同类“惠民保”产品之最。2021年度“沪惠保”累计赔付金额超7.5亿元，赔案数量21万余件，平均每天赔款金额超200万元，为数万患者家庭减轻医疗费用负担。前不久，“沪惠保”2022版推出，集中投保期内投保人数645万（其中80%为第二年连续投保）。
改革破冰 先行示范
“现在药价比以前便宜多了！”“在示范区看病，就跟本地看病一模一样。”“家里的失能老人有护理员上门照护了。”近年来，许多患者都发现看病没原来贵，还更方便了。
这背后离不开上海的大胆探索和不懈努力。上海主动服务国家战略，自觉按照“改革开放排头兵”和“创新发展先行者”的要求，用改革的办法和创新的思维解决发展中的问题，坚决破除体制机制障碍，在药品集中带量采购、长三角区域医保一体化发展、长护险试点等多个领域，先行先试，探索创新，积极为全国医保制度改革发展贡献地方实践经验，多项改革均走在全国前列。
2018年，国家医保部门委托上海医保局下属上海市医药集中招标采购事务管理所承担国家组织药品联合采购办公室的日常工作，由此上海担当起了履行国家联采办职责的重任。在国家医保局部署下，上海先后组织实施7批次集采，覆盖294个品种，药价平均降幅超50%。
在服务全国大局的同时，上海积极探索新的药品集采模式，2021年，率先开展国家药品集采到期品种的重新招采，9个药品平均降幅18%。今年又联合安徽、浙江对国家药品集采协议到期品种开展联合集采，47个品种总体降幅29%。在耗材集采方面，做好国家组织高值医用耗材集采中选产品在本市的落地。并开展两批次（人工晶体、球囊类）医用耗材集采，平均降幅分别达到72%和82%。
业内专家指出，集采有效挤压药品耗材虚高价格，推动价格回归合理，减轻市民医疗费用负担，叠加医保支付方式改革和医疗服务价格改革，理顺医疗服务价格补偿机制，有效助推“三医”联动，同时促使医药企业将战略重心从营销转向研发，有效净化行业生态，推动生物医药产业高质量发展。
服务长三角一体化发展国家战略，创新推动长三角及示范区医保一体化发展，上海医保也在路上。2018年起，在顺利实施跨省异地住院费用直接结算工作的基础上，上海会同苏浙皖三省医保部门主动作为，率先启动异地门诊费用直接结算试点。2021年，该项试点在全国范围推广。截至目前，异地门诊费用直接结算范围从试点之初的三省8个统筹区，扩展到全国31个省和新疆生产建设兵团共347个城市。结合疫情防控和群众实际需要，上海还率先探索互联网医院异地患者医保在线支付，目前上海共有79家互联网医院实现异地结算，长三角参保群众在互联网医院复诊诊查费、药品费用，纳入异地医保支付。异地门诊、住院费用直接结算适应人口大规模流动的趋势，为异地就医群众提供了便利，扩大了上海高质量医疗服务的辐射范围，为促进共同富裕作出了积极贡献。
在长三角示范区，上海青浦、浙江嘉善、江苏吴江三地医保部门通力合作，率先实现医保领域同城化，截至目前，示范区内已实现异地门诊、住院免备案，医保电子凭证一码通，经办服务一站式，慢病特病结算通、网上医保在线付、异地审核协同化。示范区医保一体化建设试点经验，被列入示范区第一、二批制度创新经验复制推广项目清单，在全国推广。
上海人口老龄化程度高，失能老人照护服务需求持续增加。2016年，作为国家首批长期护理保险制度试点城市，上海率先开展长护险试点。经过5年多的探索实践，初步形成了覆盖需求评估、护理服务、经办管理、支付结算、监管规范等一整套政策体系，长护险试点范围从首批徐汇、普陀、金山三个区，拓展至全市16个区。目前全市各类定点护理服务机构达1200余家，纳入长护险登记的护理人员有6.7万人，惠及失能老人约40万人，老人的平均年龄分别达80.1岁（居家）和85.0岁（机构），有效减轻了失能人员家庭的照护负担，同时推动护理产业发展，涌现出了一批连锁化、品牌化、规模化的社区服务机构。
创新治理 提升效能
在一座超大城市，如何通过数字化转型赋能，进一步提升治理效能，上海医保一直在探索。通过数字赋能啃下“硬骨头”，上海主动将医保公共管理服务融入城市数字化转型布局，在经办服务、基金监管等方面，依托数字赋能，不断提升医保管理服务数字化、智能化、精细化水平，推动医保治理能力和治理水平现代化，有效提升医保治理效能。
为加快医保公共服务数字化转型，打造高效便民医保服务体系，上海医保部门先后将50余项医保经办事项上线“一网通办”平台，推动实现医保业务“掌上办”“指尖办”。2020年，整合医疗费报销、门诊大病登记、医疗救助、退役军人信息查询等事项，在全市率先上线医疗费报销“一件事”，引入“电子票据”，通过“减环节、减时间、减材料、减跑动”，不断优化医疗费用报销流程。自2020年6月上线以来，累计申报办件55.45万件，成功申请52.16万件。2021年，医保部门接手生育保险申领经办业务后，全面推行网上申领，“零材料”“零跑动”即可完成申报以及生育金的发放。
医保电子凭证带来的便利是许多患者最直观的感受。目前，医保“脱卡就医”实现790余家定点医疗机构全覆盖，“脱卡购药”实现1400余家定点药店基本全覆盖，支付排队时间平均减少45分钟以上。“长三角信用就医项目”2022年6月30日上线，将信用就医的范围从上海市参保人扩展到长三角区域来沪就医的参保人，首批在瑞金医院和第六人民医院开展全流程实测，已完成首批签约的参保人享受“信用就医、无感支付”的医保服务。
针对120院前急救费用，上海推进“零跑动、移动付”，实现市级医疗急救中心和部分郊区医疗急救中心120院前急救费用刷卡直接结算，截至今年9月，全市521辆急救车已经实现医保刷卡（扫码）结算，占执勤车辆总数的65%，结算17.66万人次，医保范围结算经费2861.42万元，推动“智慧急救”精准触达民生保障。
此外，坚持创新智能服务与传统服务方式并举，为老年人、残障人士等群体需求开设绿色通道，开展帮办、代办等服务，使线下办事更暖心、贴心。
2020年起，上海逐步加大对“互联网+”医疗服务的支持力度，加快“互联网+”医保发展。截至目前，全市已有134余家互联网医院纳入医保支付，定点医疗机构按照互联网医疗诊疗规范提供部分常见病、慢性病在线复诊服务。2022年，支持具备线下医保门诊大病结算资质且“互联网+”医疗服务已纳入医保支付的定点医疗机构提供互联网门诊大病复诊服务，开展符合规定的医保结算，缓解疫情封控等因素给市民看病就医带来的不便。另外，针对“一老一小”使用互联网医院不便的情况，医保部门优化了医保结算流程，患者亲属可通过绑定“随申码”的亲属码，帮助老人、小孩在互联网医院进行代配药和费用结算。
守好人民群众的“救命钱”，维护医保基金安全，上海医保部门打击欺诈骗保力度再上新台阶。近年来，通过修订《上海市基本医疗保险监督管理办法》，在全国率先出台贯彻国务院完善医保监管体系的实施意见，不断健全完善监管制度体系。修订完善定点医疗机构协议管理办法，完善医师、药师计分管理制度，举报奖励制度等，推动医保基金监管行政执法标准化、规范化、法治化水平不断提高。
在加大打击欺诈骗保力度、创新监管执法手段方面，有关部门连续开展打击欺诈骗保专项整治，综合运用常规检查、专项检查、飞行检查和预警检查等多种方式，实现日常监管全覆盖，完善与公安、卫生、药监等部门间的信息互通机制，推进联合执法。同时全面建立智能监控制度，推动数据互联互通，打造医保监管“一网统管”，加快智能医保监控系统建设，应用大数据、生物识别、知识图谱、区块链等新技术，全面提高基金监管能力。
人民城市，人民至上。上海医保部门正深入践行人民城市重要理念，聚焦民生关切，积极回应民之所盼，推动医疗保障事业更高质量发展，为建设一座“属于人民、服务人民、成就人民”的美好城市贡献力量。
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近年来，上海医保部门在市委、市政府坚强领导下，坚持将“人民至上”作为医保事业的出发点和落脚点，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的目标，不断健全完善医疗保障制度体系，筑牢医保民生网络，在疫情防控中积极主动作为，最大程度保障市民生命安全与身体健康，确保群众幸福感、获得感、安全感不断提升。
我们可以透过一组数据看到过去5年的非凡成就：截至2022年8月，全市基本医疗保险参保人数1973.64万人，其中职工基本医疗保险参保1604.38万人，城乡居民基本医疗保险369.26万人。职工基本医保基金累计滚存结余4418.97亿元……医保基金的长期稳定积累，为市民就医提供了有力保障，充分发挥了“民生保障安全网”“收入分配调节器”“社会运行稳定器”的多重作用。
人民至上 生命至上
上海市医保局成立5年来，始终将人民至上理念贯穿工作全过程，一方面着力保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉，另一方面，面对突如其来的新冠肺炎疫情风险，全力发挥民生保障安全网、收入分配调节器、经济运行减震器的作用。
2020年疫情发生之初，上海医保部门认真贯彻落实“两个确保”要求，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。2022年，及时将一批新建或临时征用的新冠肺炎疫情救治医院临时纳入医保定点，确保患者救治无忧。
在国家相关部委指导下，上海多次下调核酸及抗原检测价格，截至目前，核酸检测单人单检价格下调至16元，多人混检下调至3.5元。抗原检测试剂下调至2元，切实降低筛查成本，减轻费用负担。同时加强新冠病毒疫苗接种费用保障，建立新冠病毒疫苗及接种费用专项资金，坚持特事特办，做好疫苗采购及时预付、费用按时结算，做到“钱等苗”，让企业放心生产、采购机构放心采购、接种机构放心接种。
为助力企业抗疫情、稳发展，2020年，上海阶段性减半征收职工基本医保费，阶段性减征企业职工基本医保单位缴费费率0.5个百分点，为企业减轻负担约318亿元。2022年，继续推出纾困政策，允许企业缓缴医保费用至2022年底，同时改变自愿申请方式，全面实现“免申即享”，让企业及时、足额享受惠企政策。为持续减轻职工医保单位缴费负担，按照市委市政府统一部署，进一步降低单位缴费比例。
此外，完善多层次医疗保障体系、持续降低市民医药费用负担也是医保工作的题中之义。在“保基本”方面，上海扎实落地国家年度动态调整医保药品目录，落实谈判药“双通道”管理机制，医保报销范围稳步扩大，让市民以更低价格、更快速度享受到更多救命新药。职工医保统筹基金最高支付限额提升至59万元。城乡居民大病医保再次报销比例由55%提高至60%，低保低收入家庭提高至65%，市民医保待遇水平不断提升。
在“兜底线”方面，稳妥承接医疗救助业务，并初步建立因病致贫预警机制，静安、杨浦、闵行、嘉定、浦东、崇明6区试点，初步实现医疗救助从“人找政策”到“政策找人”。静安、宝山等区通过打通部门间数据壁垒，打造医疗救助信息平台，实现医疗救助“免申即享”。
在“多层次”方面，为进一步减轻参保人员医疗费用自费负担，满足市民多样化医疗保障需求，上海医保部门自2019年起指导商业健康保险公司陆续推出多款商业健康保险产品。2021年4月，指导9家商保公司组建的共保体推出普惠型商业保险“沪惠保”，聚焦自费费用，带病体、老年人等均可投保，保费首年115元/人，集中投保期内投保人数达739万人，参保人数为全国各地同类“惠民保”产品之最。2021年度“沪惠保”累计赔付金额超7.5亿元，赔案数量21万余件，平均每天赔款金额超200万元，为数万患者家庭减轻医疗费用负担。前不久，“沪惠保”2022版推出，集中投保期内投保人数645万（其中80%为第二年连续投保）。
改革破冰 先行示范
“现在药价比以前便宜多了！”“在示范区看病，就跟本地看病一模一样。”“家里的失能老人有护理员上门照护了。”近年来，许多患者都发现看病没原来贵，还更方便了。
这背后离不开上海的大胆探索和不懈努力。上海主动服务国家战略，自觉按照“改革开放排头兵”和“创新发展先行者”的要求，用改革的办法和创新的思维解决发展中的问题，坚决破除体制机制障碍，在药品集中带量采购、长三角区域医保一体化发展、长护险试点等多个领域，先行先试，探索创新，积极为全国医保制度改革发展贡献地方实践经验，多项改革均走在全国前列。
2018年，国家医保部门委托上海医保局下属上海市医药集中招标采购事务管理所承担国家组织药品联合采购办公室的日常工作，由此上海担当起了履行国家联采办职责的重任。在国家医保局部署下，上海先后组织实施7批次集采，覆盖294个品种，药价平均降幅超50%。
在服务全国大局的同时，上海积极探索新的药品集采模式，2021年，率先开展国家药品集采到期品种的重新招采，9个药品平均降幅18%。今年又联合安徽、浙江对国家药品集采协议到期品种开展联合集采，47个品种总体降幅29%。在耗材集采方面，做好国家组织高值医用耗材集采中选产品在本市的落地。并开展两批次（人工晶体、球囊类）医用耗材集采，平均降幅分别达到72%和82%。
业内专家指出，集采有效挤压药品耗材虚高价格，推动价格回归合理，减轻市民医疗费用负担，叠加医保支付方式改革和医疗服务价格改革，理顺医疗服务价格补偿机制，有效助推“三医”联动，同时促使医药企业将战略重心从营销转向研发，有效净化行业生态，推动生物医药产业高质量发展。
服务长三角一体化发展国家战略，创新推动长三角及示范区医保一体化发展，上海医保也在路上。2018年起，在顺利实施跨省异地住院费用直接结算工作的基础上，上海会同苏浙皖三省医保部门主动作为，率先启动异地门诊费用直接结算试点。2021年，该项试点在全国范围推广。截至目前，异地门诊费用直接结算范围从试点之初的三省8个统筹区，扩展到全国31个省和新疆生产建设兵团共347个城市。结合疫情防控和群众实际需要，上海还率先探索互联网医院异地患者医保在线支付，目前上海共有79家互联网医院实现异地结算，长三角参保群众在互联网医院复诊诊查费、药品费用，纳入异地医保支付。异地门诊、住院费用直接结算适应人口大规模流动的趋势，为异地就医群众提供了便利，扩大了上海高质量医疗服务的辐射范围，为促进共同富裕作出了积极贡献。
在长三角示范区，上海青浦、浙江嘉善、江苏吴江三地医保部门通力合作，率先实现医保领域同城化，截至目前，示范区内已实现异地门诊、住院免备案，医保电子凭证一码通，经办服务一站式，慢病特病结算通、网上医保在线付、异地审核协同化。示范区医保一体化建设试点经验，被列入示范区第一、二批制度创新经验复制推广项目清单，在全国推广。
上海人口老龄化程度高，失能老人照护服务需求持续增加。2016年，作为国家首批长期护理保险制度试点城市，上海率先开展长护险试点。经过5年多的探索实践，初步形成了覆盖需求评估、护理服务、经办管理、支付结算、监管规范等一整套政策体系，长护险试点范围从首批徐汇、普陀、金山三个区，拓展至全市16个区。目前全市各类定点护理服务机构达1200余家，纳入长护险登记的护理人员有6.7万人，惠及失能老人约40万人，老人的平均年龄分别达80.1岁（居家）和85.0岁（机构），有效减轻了失能人员家庭的照护负担，同时推动护理产业发展，涌现出了一批连锁化、品牌化、规模化的社区服务机构。
创新治理 提升效能
在一座超大城市，如何通过数字化转型赋能，进一步提升治理效能，上海医保一直在探索。通过数字赋能啃下“硬骨头”，上海主动将医保公共管理服务融入城市数字化转型布局，在经办服务、基金监管等方面，依托数字赋能，不断提升医保管理服务数字化、智能化、精细化水平，推动医保治理能力和治理水平现代化，有效提升医保治理效能。
为加快医保公共服务数字化转型，打造高效便民医保服务体系，上海医保部门先后将50余项医保经办事项上线“一网通办”平台，推动实现医保业务“掌上办”“指尖办”。2020年，整合医疗费报销、门诊大病登记、医疗救助、退役军人信息查询等事项，在全市率先上线医疗费报销“一件事”，引入“电子票据”，通过“减环节、减时间、减材料、减跑动”，不断优化医疗费用报销流程。自2020年6月上线以来，累计申报办件55.45万件，成功申请52.16万件。2021年，医保部门接手生育保险申领经办业务后，全面推行网上申领，“零材料”“零跑动”即可完成申报以及生育金的发放。
医保电子凭证带来的便利是许多患者最直观的感受。目前，医保“脱卡就医”实现790余家定点医疗机构全覆盖，“脱卡购药”实现1400余家定点药店基本全覆盖，支付排队时间平均减少45分钟以上。“长三角信用就医项目”2022年6月30日上线，将信用就医的范围从上海市参保人扩展到长三角区域来沪就医的参保人，首批在瑞金医院和第六人民医院开展全流程实测，已完成首批签约的参保人享受“信用就医、无感支付”的医保服务。
针对120院前急救费用，上海推进“零跑动、移动付”，实现市级医疗急救中心和部分郊区医疗急救中心120院前急救费用刷卡直接结算，截至今年9月，全市521辆急救车已经实现医保刷卡（扫码）结算，占执勤车辆总数的65%，结算17.66万人次，医保范围结算经费2861.42万元，推动“智慧急救”精准触达民生保障。
此外，坚持创新智能服务与传统服务方式并举，为老年人、残障人士等群体需求开设绿色通道，开展帮办、代办等服务，使线下办事更暖心、贴心。
2020年起，上海逐步加大对“互联网+”医疗服务的支持力度，加快“互联网+”医保发展。截至目前，全市已有134余家互联网医院纳入医保支付，定点医疗机构按照互联网医疗诊疗规范提供部分常见病、慢性病在线复诊服务。2022年，支持具备线下医保门诊大病结算资质且“互联网+”医疗服务已纳入医保支付的定点医疗机构提供互联网门诊大病复诊服务，开展符合规定的医保结算，缓解疫情封控等因素给市民看病就医带来的不便。另外，针对“一老一小”使用互联网医院不便的情况，医保部门优化了医保结算流程，患者亲属可通过绑定“随申码”的亲属码，帮助老人、小孩在互联网医院进行代配药和费用结算。
守好人民群众的“救命钱”，维护医保基金安全，上海医保部门打击欺诈骗保力度再上新台阶。近年来，通过修订《上海市基本医疗保险监督管理办法》，在全国率先出台贯彻国务院完善医保监管体系的实施意见，不断健全完善监管制度体系。修订完善定点医疗机构协议管理办法，完善医师、药师计分管理制度，举报奖励制度等，推动医保基金监管行政执法标准化、规范化、法治化水平不断提高。
在加大打击欺诈骗保力度、创新监管执法手段方面，有关部门连续开展打击欺诈骗保专项整治，综合运用常规检查、专项检查、飞行检查和预警检查等多种方式，实现日常监管全覆盖，完善与公安、卫生、药监等部门间的信息互通机制，推进联合执法。同时全面建立智能监控制度，推动数据互联互通，打造医保监管“一网统管”，加快智能医保监控系统建设，应用大数据、生物识别、知识图谱、区块链等新技术，全面提高基金监管能力。
人民城市，人民至上。上海医保部门正深入践行人民城市重要理念，聚焦民生关切，积极回应民之所盼，推动医疗保障事业更高质量发展，为建设一座“属于人民、服务人民、成就人民”的美好城市贡献力量。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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