【医保增效案例】浙江金华“五整治一清理”筑牢医保基金安全防线
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发表时间：2022-10-19
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来源:国家医保局
浙江省金华市以建设医保智能监控国家示范点为契机，建立联动监管机制，注重数字化运用，重点对意外伤害、血友病、器官移植、康复、基因检测5个领域开展专项整治，对医疗行为存在的“模糊地带”问题进行清理，不断延伸医保基金监管触角，切实守好群众“救命钱”。2021年以来已处理定点医疗机构192家、违法参保人员286人，移送司法机关77人，公安机关立案45起，挽回医保基金损失1.16亿元。
二、注重精准发力，从点上突破到“面上成网”。一是大数据分析提供线索。以国家医保智能监控示范点建设为契机，以医学知识库和动态监管规则库为依托，对全市所有血友病患者、器官移植患者的药品用量、医疗费用等信息进行智能监测分析，重点对特病门诊和外配处方结算数据进行审核，确保一旦出现超量、重复配药等异常情况，及时发现、精准识别。二是建立全覆盖核查机制。针对意外伤害领域故意隐瞒第三方责任骗取医保基金案件频发的情况，采用驻院巡查、实地稽查、上门调查、数据共享等方式，开展全市意外伤害医保支付第三方核查工作，实现现场全覆盖。2021年以来，累计核查意外伤害支付案例6.81万件，发现可疑案例数7000余件，核查发现率超过10%。同时，在血友病、器官移植等领域依托大数据分析出的可疑数据，开展线下全过程核查，确保监管“无漏洞”、检查“无死角”。三是建立自查自纠机制。针对康复治疗领域存在的虚记多记、不合理诊疗等乱象，制定专项治理方案，要求全市所有涉及医疗康复的医疗机构开展自查自纠及整改。目前，全市涉及康复治疗的147家医疗机构自查自纠率达100%，自查自纠金额349万元。
三、注重固本强基，从事后监管到事前防范预警。一是完善重点领域管理制度。聚焦特定领域诊疗流程及核查标准，先后印发意外伤害案件医保报销、抗肿瘤靶向药品医保支付、血友病医疗服务工作等制度规范，实现基金监管专业化、规范化、精细化。二是明确医疗服务支付边界。针对医保政策文件未明文规定、执行过程中存有争议的“模糊地带”问题，开展医疗服务行为“模糊地带”问题清理攻坚，明确相关规定与标准，使“模糊地带”不模糊。第一批16个医疗服务项目已形成规范下发定点医疗机构，第二批针对康复等10类医疗服务项目的清理行动也顺利完成。医疗机构相关医疗服务项目总体费用增长率从2020年的42.6%下降到2021年的-0.4%，有效减少医保基金浪费。三是推动形成社会监督合力。印发欺诈骗保行为举报奖励实施细则，畅通投诉举报渠道。建立社会监督员队伍，全市第一批选任160人，形成社会监督和政府监督的互动。制定《金华市区DRGs支付行业自律互审工作方案》，在市区设立三个城市医联体牵头单位为组长的自律互审组，累计审定违规病案658份，扣除点数1720.84点，有效加强行业自律。
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一、注重内畅外联，从单一监管到六部门联动。一是市级统筹统分监管。成立医保基金监管工作专班，构建全市一体、上下联动、分工明确的管理机制。市医保局负责方案制定、组织交叉检查、开展督查指导等工作；县（市、区）医保局统一参加全市飞行检查行动，并完成自选动作。二是跨部门协同深挖彻查。医保、公安、卫生健康、市场监管、法院、检察院六部门联合印发《金华市医疗保障基金部门联动监管工作实施意见》《金华市联合打击欺诈骗取医疗保障基金三年行动计划》，构建行刑衔接、信息共享、联席会议、案件会商等联动机制。建立跨部门专案联络组，专项打击血友病、器官移植等领域欺诈骗保行为，已移送公安12起，涉及犯罪嫌疑人280人。三是第三方监管配合协查。先行整合市直医保系统现有监管力量，同时通过购买服务的方式建立由医学、信息、法学等专业人员组成的第三方监管服务中心。配备50名专业人员，协助医保部门开展日常监管审核等工作，有效解决监管力量不足等难题，协助追回医保资金5600余万元。
二、注重精准发力，从点上突破到“面上成网”。一是大数据分析提供线索。以国家医保智能监控示范点建设为契机，以医学知识库和动态监管规则库为依托，对全市所有血友病患者、器官移植患者的药品用量、医疗费用等信息进行智能监测分析，重点对特病门诊和外配处方结算数据进行审核，确保一旦出现超量、重复配药等异常情况，及时发现、精准识别。二是建立全覆盖核查机制。针对意外伤害领域故意隐瞒第三方责任骗取医保基金案件频发的情况，采用驻院巡查、实地稽查、上门调查、数据共享等方式，开展全市意外伤害医保支付第三方核查工作，实现现场全覆盖。2021年以来，累计核查意外伤害支付案例6.81万件，发现可疑案例数7000余件，核查发现率超过10%。同时，在血友病、器官移植等领域依托大数据分析出的可疑数据，开展线下全过程核查，确保监管“无漏洞”、检查“无死角”。三是建立自查自纠机制。针对康复治疗领域存在的虚记多记、不合理诊疗等乱象，制定专项治理方案，要求全市所有涉及医疗康复的医疗机构开展自查自纠及整改。目前，全市涉及康复治疗的147家医疗机构自查自纠率达100%，自查自纠金额349万元。
三、注重固本强基，从事后监管到事前防范预警。一是完善重点领域管理制度。聚焦特定领域诊疗流程及核查标准，先后印发意外伤害案件医保报销、抗肿瘤靶向药品医保支付、血友病医疗服务工作等制度规范，实现基金监管专业化、规范化、精细化。二是明确医疗服务支付边界。针对医保政策文件未明文规定、执行过程中存有争议的“模糊地带”问题，开展医疗服务行为“模糊地带”问题清理攻坚，明确相关规定与标准，使“模糊地带”不模糊。第一批16个医疗服务项目已形成规范下发定点医疗机构，第二批针对康复等10类医疗服务项目的清理行动也顺利完成。医疗机构相关医疗服务项目总体费用增长率从2020年的42.6%下降到2021年的-0.4%，有效减少医保基金浪费。三是推动形成社会监督合力。印发欺诈骗保行为举报奖励实施细则，畅通投诉举报渠道。建立社会监督员队伍，全市第一批选任160人，形成社会监督和政府监督的互动。制定《金华市区DRGs支付行业自律互审工作方案》，在市区设立三个城市医联体牵头单位为组长的自律互审组，累计审定违规病案658份，扣除点数1720.84点，有效加强行业自律。
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