为严厉打击欺诈骗保行为，四川省医疗保障局本期选取了42个违法违规使用医保基金典型案例进行曝光，涉及隐瞒第三方责任人、虚记费用、串换诊疗、打包收费、过度检查等违法违规行为。上述行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了人民群众医的切身利益，必须依法依规严惩。
  
  维护医保基金安全人人有责，请广大人民群众自觉抵制骗取医保基金违法违规行为。若发现单位或个人涉嫌违法违规使用医保基金行为，请及时向当地或上级医疗保障部门举报，医疗保障部门查实后将按规定予以奖励。
  
  一、成都市参保人袁某隐瞒第三方责任人骗取医保基金案
  
  经查，成都市参保人袁某存在隐瞒第三方责任人的行为，骗取医保基金1.09万元。成都市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，追回并处违约金共计3.26万元。目前，该案已移送公安机关。
  
  二、成都市新都达康诊所违法违规使用医保基金案
  
  经查，成都市新都达康诊所存在以下违反《医保定点医疗机构服务协议》行为：1.未按规定悬挂定点医疗机构标牌；2.大额登记不完善；3.购销存系统建立不完善；4.未按《病历书写基本规范》记录病历，共涉及金额1.32万元。成都市新都区医疗保障部门根据医保服务协议，追回并处违约金3.97万元，暂停拨付医保费用。
  
  三、自贡市参保人胡某隐瞒第三方责任人骗取医保案
  
  经查，自贡市参保人胡某存在隐瞒第三方责任人骗取医保基金的行为。富顺县医保部门依法依规追回违规报销基本医疗保险基金1.33万元，医疗救助基金0.8万元，大病医疗保险0.46万元。目前，该案已移送公安机关。
  
  四、自贡市康宁精神病医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，自贡市康宁精神病医院存在虚记费用、串换诊疗、打包收费、过度检查等违法违规行为，涉及金额11.62万元。自贡市自流井区医保部门根据医保服务协议，追回及处违约金共计15.45万元，并约谈该院负责人。
  
  五、攀枝花市十九冶集团有限公司职工医院违法违规使用医保基金案
  

  经查，攀枝花市十九冶集团有限公司职工医院存在对非重症监护科室（ICU）收治的患者收取重症监护费的行为，将普通病组病历列入“相关疾病伴ICU”病组，属DRG支付模式下高套病历点数违法违规行为。攀枝花市医疗保障局依据医保服务协议，追回及处违约金共计14.72万元，并责令限期整改。

  
  六、攀枝花市铁路医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，攀枝花市铁路医院在没有检验检查支撑情况下将4例“头晕、头痛”症状患者诊断为“脑供血不足”，并以主诊断进入“脑缺血性疾病”病组，属DRG支付模式下高套病历点数违法违规行为，攀枝花市医保部门依据医保服务协议，对该院追回及处违约金共计2.4万元，并责令限期整改。
  
  七、泸州市泸县贵锋医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，泸州市泸县贵锋医院存在将不符合入院指征的参保人员收治入院、超适应症用药、过度诊疗等违规行为。泸县医保部门根据医保服务协议，追回并处违约金共计7.52万元，并约谈医院负责人。
  
  八、泸州市合江县普仁医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，泸州市合江县普仁医院存在将无入院指征的参保人员收治入院、DIP支付方式下高套病组、超适应症用药等违法违规问题。合江县医保部门根据医保服务协议，追回并处违约金共计1.72万元，并责令该院立即整改。
  
  九、德阳市第五医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，德阳市第五医院存在超标准收费、串换项目收费等违法违规行为，德阳市医保部门依据医保服务协议追回并处违约金共计70.70万元；依据《医疗保障基金使用监督管理条例》行政罚款45.53万元。
  
  十、德阳市旌阳区中医院、德阳市旌阳区孝感社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案
  
  经查，德阳市旌阳区中医院、德阳市旌阳区孝感社区卫生服务中心存在未认真核实就诊人员身份信息，导致家属冒用死亡人员参保信息违规享受医保待遇的行为。旌阳区医保部门根据医保服务协议，对德阳市旌阳区中医院、德阳市旌阳区孝感社区卫生服务中心医院医保科负责人进行约谈，责令立即整改，暂停两家医院门诊费用支付至整改合格为止，追回两家医疗机构违规费用共计58元，处违约金174元，合计232元。
  
  十一、绵阳市安州区塔水镇宝林卫生院违法违规使用医保基金案
  
  经查，绵阳市安州区塔水镇宝林卫生院存在过度检查，医嘱、病程与收费不符等违规行为。绵阳市安州区医保部门依据医保服务协议，追回及处违约金共计0.98万元，并限期整改。
  
  十二、绵阳市江油市中坝镇太极大药房保康加盟药店违法违规使用医保基金案
  
  经查，绵阳市江油市中坝镇太极大药房保康加盟药店存在无执业药师在岗审核及调配处方售卖处方药、未妥善保存外配处方等违规行为，绵阳市江油市医保部门依据医保服务协议暂停医保服务协议6个月并责令立即整改。
  
  十三、广元市参保人李某某隐瞒第三方责任人骗取医保基金案
  
  经查，广元市参保人李某某隐瞒第三方责任人事实，骗取医保基金0.71万元。广元市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回并处罚款共计1.42万元，暂停个人医疗费用联网结算3个月。
  
  十四、广元市参保人员姜某隐瞒第三方责任人骗取医保基金案
  
  经查，广元市参保人员姜某隐瞒第三方责任人事实，骗取医保基金0.51万元。广元市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回并处罚款共计1.01万元，暂停个人医疗费用联网结算3个月。
  
  十五、遂宁市爱尔眼科医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，遂宁市爱尔眼科医院存在化验检查无结果分析和检验报告无医师签字等违规行为，涉及金额3.9万元。遂宁市医保部门根据医保服务协议，追回并处违约金共计11.7万元。
  
  十六、遂宁市开发区爱爱心玉彦药店违法违规使用医保基金案
  
  经查，遂宁市开发区爱爱心玉彦药店存在药品进销存不相符、无法提供医保刷卡结算凭证对应的销售清单等违规行为，涉及违规结算医保基金0.16万元。遂宁市船山区医保部门依据医保服务协议，追回医保基金0.16万元。
  
  十七、内江市资中县灵善诊所违法违规使用医保基金案
  
  经查，内江市资中县灵善诊所存在违反诊疗操作规范、虚构医疗费用、提供虚假证明材料、协助他人虚假就医购药等违规行为。涉及违规费用53.14万元。资中县医保部门依据医保服务协议拒付违规结算的医保基金53.14万元，并解除医保服务协议；依据《医疗保障基金使用监督管理条例》行政罚款82.91万元。
  
  十八、内江市参保人李某骗取医保基金未遂案
  
  经查，内江市村社干部张某、唐某在未核实参保人李某受伤原因的情况下出具外伤证明，致使该参保人利用虚假证明违规报销医保基金0.3万元（未遂）。隆昌市医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程》。隆昌市纪委监委分别给予张某党内警告、唐某政务警告处分。
  
  十九、乐山市乐山明简医院有限公司违法违规使用医保基金案
  
  经查，乐山市乐山明简医院有限公司存在超标准收费、无资质工作人员为患者进行数字化摄影DR检查和CT检查等违规问题，涉及违规金额16.13万元。乐山市市中区医保部门依据医保服务协议，追回并处违约金共计34.40万元。
  
  二十、乐山市沐川县沐溪镇建和分院违法违规使用医保基金案
  
  经查，乐山市沐川县沐溪镇建和分院存在无资质检验计费、重复收费等违规问题，涉及违规金额46.01万元。沐川县医保部门依据医保服务协议，追回并处违约金共计5.29万元。
  
  二十一、南充市顺庆区德民心大药房违法违规使用医保基金案
  
  经查，南充市顺庆区德民心大药房存在为非医保定点机构提供费用结算、医保刷卡无法提供销售明细的违规行为，涉及金额5.94万元。南充市顺庆区医保部门根据社会保险法及医保服务协议，追回医保基金5.94万元并处行政罚款910元，解除其医保服务协议。
  
  二十二、南充市参保人赵某伪造资料骗取医保基金案
  
  经查，南充市参保人赵某伪造申报资料骗取医保基金1.89万元。南充市医保部门依据医保服务协议，追回骗取医保基金1.89万元。目前，该案已移送公安机关立案侦查。
  
  二十三、宜宾市筠连县现黛眼科医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，宜宾市筠连县现黛眼科医院收治患者住院过程中存在重复收费违规行为，涉及基金2.65万元。宜宾市医保部门依照医保服务协议，追回医保基金2.65万元。
  
  二十四、宜宾市中山医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，宜宾市中山医院在收治患者过程中存在过度检查行为，宜宾市医保部门依照医保服务协议，追回违规结算医保基金3.43万元。
  
  二十五、广安市岳池县现代医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，广安市岳池县现代医院存在重复收费、超频次收费等违规行为，涉及违规费用20.32万元。岳池县医保部门依据医保服务协议，追回并处并处违约金40.64万元，并责令立即整改。
  
  二十六、广安市岳池县眼科医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，广安市岳池县眼科医院存在重复收费、多记费用等违规行为，涉及违规费用28.50万元。岳池县医保部门依据医保服务协议，追回并处违约金57.01万元，责令立即整改。
  
  二十七、达州市万源市中医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，达州市万源市中医院存在串换项目收费、不合理收费、不合理检查等违规行为，涉及金额7.05万元。万源市医保部门依据医保服务协议追回违规金额7.05万元；对该院串换项目收费造成的1.05万元医保基金损失处以2倍罚款，并约谈该院相关责任人。
  
  二十八、达州市达川区佳合中医医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，达州市达川区佳合中医医院存在放宽住院指针、打包收取血清间接胆红素费用等违规行为，涉及金额0.62万元。达川区医保部门依据医保服务协议，追回并处违约金2.06万元，约谈该院负责人。
  
  二十九、巴中市参保人王某隐瞒第三方责任人骗取医保基金案
  
  经查，巴中市参保人王某隐瞒第三方责任人事实，违规报销1.5万元。后因诉讼第三方赔偿，主动到恩阳区医保局退回不应由医保基金支付的1.5万元。目前，公安机关已立案调查。
  
  三十、巴中市参保人刘某隐瞒第三方责任人骗取医保基金案
  
  经查，巴中市参保人刘某隐瞒第三方责任人事实，骗取医保基金0.88万元。恩阳区医保部门追回骗取医保基金0.88万元，并将线索移送公安机关立案调查。
  
  三十一、雅安市名山区中医医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，雅安市名山区中医医院存在超标准收费违规行为，涉及金额23.11万元。名山区医保部门依据医保服务协议追回医保基金23.11万元，约谈相关负责人并责令限期整改。
  
  三十二、雅安市参保人何某隐瞒第三方责任人骗取医保基金案
  
  经查，雅安市参保人何某隐瞒第三方责任人事实，违规报销医保基金0.56万元。名山区医保部门追回骗取医保基金0.56万元，并将线索移送公安机关立案调查。
  
  三十三、眉山市东坡石康医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，眉山市东坡石康医院存在重复收费等违规行为，涉及金额3.22万元。眉山市医保部门依据医保服务协议，追回并处违约金共计6.45万元，约谈该院负责人，责令限期整改。
  
  三十四、眉山市彭山区江口街道社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案
  
  经查，眉山市彭山区江口街道社区卫生服务中心存在打包收费、串换项目收费等违法违规行为，涉及金额1.65万元。眉山市彭山区医保部门依据医保服务协议，追回并处违约金共计3.31万元，约谈该中心负责人，责令限期整改。
  
  三十五、资阳市瑞浩药店违法违规使用医保基金案
  
  经查，资阳市瑞浩药店存在未按规定上传参保人员购药、结算信息，未建立完整的购销存台账等违规行为。资阳市医保部门依据医保服务协议，中止该药店医保服务协议两个月。
  
  三十六、资阳市安岳仁安医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，资阳市安岳仁安医院存在分解收费、超医保限制支付、虚记医疗费用、过度检查等违规行为，涉及金额1.93万元。安岳县医保部门依据医保服务协议，追回并处违约金共计3.86万元。
  
  三十七、阿坝州壤塘县参保人俄某将医保凭证借给他人享受医保待遇案
  
  经查，阿坝壤塘县俄某将医保凭证借给他人违规享受医保待遇，涉及金额0.58万元。壤塘县医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回医保基金0.58万元，暂停个人医疗费用联网结算6个月，并将违法线索移交公安机关调查。
  
  三十八、阿坝州九寨沟县人民医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，阿坝州九寨沟县人民医院存在超标准收费、重复收费、过度诊疗、串换收费等违规行为，涉及金额35.33万元。九寨沟县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《阿坝州医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，追回及处行政罚款共计57.09万元，约谈该院负责人，责令其立即整改。
  
  三十九、甘孜州乡城县人民医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，甘孜州乡城县人民医院存在医保管理问题、重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，涉及金额42.07万元。乡城县医保部门依据医保服务协议，追回并处违约金49.05万元，约谈该院负责人，责令限期整改。
  
  四十、甘孜州色达县人民医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，甘孜州色达县人民医院存在医保管理问题、重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，涉及金额45.14万元。色达县医保部门依据医保服务协议，追回并处违约金49.44万元，约谈该院负责人，责令限期整改。
  
  四十一、凉山州西昌市西昌东升大药房连锁有限责任公司大巷口健康店违法违规使用医保基金案
  
  经查，西昌市西昌东升大药房连锁有限责任公司大巷口健康店存在未严格对码违规行为，涉及金额7.76万元。西昌市医保部门医保服务协议，追回医保基金7.76万元，约谈该药店负责人。
  
  四十二、凉山州西昌越西长庚医院违法违规使用医保基金案
  
  经查，凉山州西昌越西长庚医院存在无指征用药、多计费用、超标准收费等违规行为，涉及金额8.38万元。西昌市医保部门依据医保服务协议,追回并处违约金共计33.51万元,约谈该院主要负责人，责令限期整改。
  
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