宜昌市医保局：加强“新医保·心服务”
提交者：湖北省医保局
发表时间：2023-8-16
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近年来，宜昌市医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，牢记医保为民、医保惠民的初心使命，落实全面从严治党政治责任，加强“新医保·心服务”党建品牌建设，医保事业发展取得了一定成效。
三、坚持开拓创新，重点改革成效显著。支付方式改革试点全国示范。作为国家“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”支付方式改革示范城市，政策落地实施3年来，实现统筹地区、医疗机构、住院病种、医保基金“四个全覆盖”，参保人次均住院费用、自负比例、平均住院日“三下降”。国家局历次DIP支付方式改革交叉调研评估，宜昌均被评为优秀。推行医疗服务价格改革。全面取消公立医疗机构药品和耗材加成，建立医疗服务价格动态调整常态机制。常态化制度化开展药品耗材集采。截至目前，全市已执行国家、省药品集采11批次、356个品种，执行国家、省耗材集采10批次16大类，减少参保患者医疗费用支出3.34亿元，节约医保资金2.04亿元。
四、坚持法治护航，基金运行安全高效。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈行为，聚焦“基因检测、血液透析、门诊慢病、冒名享待、高值耗材”等重点领域加大打击力度。运用人证核查系统，实现住院患者身份远程比对。推进定点零售药店规范化建设，远程监控定点药店经营行为，实现全过程、无死角实时动态监管。强化部门联动监管，落实信息共享、行刑对接制度，组建城区联合监管队伍，统筹全市医保基金监管力量。2020年以来，累计检查定点医药机构9135家次，查处违规3705家次，累计追回医保基金8966.30万元。目前职工医保基金累计结余可支撑16.8个月，居民医保基金结余累计可支撑7.2个月，医保基金运行安全平稳。
五、坚持便民利民，医保服务更加便捷。持之以恒推进“放管服”改革。41项政务服务事项，28项可现场办结，36项可网上办理，年办理量近100万，网办率近90％。在全省率先实现定点医药机构医保服务协议网签，实现个人、单位和企业医保事项“网上办”“掌上办”。高效协同跨部门新生儿落户、灵活就业、军人退役等事项“一事联办”。在经办机构、定点医药机构增设医保服务专区，推广医保电子凭证激活使用，方便群众“自助办”“码上办”。全面实施异地就医直接结算。成为全国首批开展“自助开通异地就医直接结算服务”和首个实现跨省异地就医门诊直接结算的试点城市。积极拓展医保智慧服务场景。开展全省医保信息化标准化试点，市中心人民医院成功上线湖北省第一家医保移动支付，参保人员不出诊室即可使用手机实现医保线上支付。开展医保电子处方中心试点运行并通过国家、省局现场验收，医师开具电子处方后，参保人员通过电子处方流转，可自主选择定点医药机构购药，享受相关医保报销政策。主动服务企业。支持多家本土企业新产品及各医疗机构医院制剂、诊疗项目纳入湖北省医保目录，助力全市医药产业发展。
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一、坚持生命至上，疫情应对有力有效。倾力保障疫苗接种，全市医保基金共支付新冠肺炎疫苗费用和接种费用5亿元，构筑疫情防控“第一道防线”。切实落实患者待遇，坚持确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治，预拨医保基金5905万元为患者和医院提供保障。及时跟进政策调整，落实阶段性减半征收职工基本医疗保险费政策，为全市2万家企业直接减负2.82亿元。
二、坚持医保惠民，制度体系日臻完善。高标完成医保扶贫任务。按照精准扶贫“两不愁，三保障”要求，在全省率先实现精准扶贫对象就医“四位一体一站式”结算，工作经验被中央电视台推介。脱贫攻坚阶段资助参保152.87万人次，减轻个人参保缴费负担2.39亿元，减轻个人医疗费用负担18.01亿元。切实保障参保群众医保权益。近三年，医保基金支出共计176.15亿元，2022年，职工医保住院政策范围内报销比例为86.01％，居民医保住院政策范围内报销比例为67.47％。推动普惠性商业健康险实施。推动出台宜昌市民保，自2021年底启动以来，已有37.9万人参保，349人次享受待遇，累计赔付281.9万元。
三、坚持开拓创新，重点改革成效显著。支付方式改革试点全国示范。作为国家“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”支付方式改革示范城市，政策落地实施3年来，实现统筹地区、医疗机构、住院病种、医保基金“四个全覆盖”，参保人次均住院费用、自负比例、平均住院日“三下降”。国家局历次DIP支付方式改革交叉调研评估，宜昌均被评为优秀。推行医疗服务价格改革。全面取消公立医疗机构药品和耗材加成，建立医疗服务价格动态调整常态机制。常态化制度化开展药品耗材集采。截至目前，全市已执行国家、省药品集采11批次、356个品种，执行国家、省耗材集采10批次16大类，减少参保患者医疗费用支出3.34亿元，节约医保资金2.04亿元。
四、坚持法治护航，基金运行安全高效。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈行为，聚焦“基因检测、血液透析、门诊慢病、冒名享待、高值耗材”等重点领域加大打击力度。运用人证核查系统，实现住院患者身份远程比对。推进定点零售药店规范化建设，远程监控定点药店经营行为，实现全过程、无死角实时动态监管。强化部门联动监管，落实信息共享、行刑对接制度，组建城区联合监管队伍，统筹全市医保基金监管力量。2020年以来，累计检查定点医药机构9135家次，查处违规3705家次，累计追回医保基金8966.30万元。目前职工医保基金累计结余可支撑16.8个月，居民医保基金结余累计可支撑7.2个月，医保基金运行安全平稳。
五、坚持便民利民，医保服务更加便捷。持之以恒推进“放管服”改革。41项政务服务事项，28项可现场办结，36项可网上办理，年办理量近100万，网办率近90％。在全省率先实现定点医药机构医保服务协议网签，实现个人、单位和企业医保事项“网上办”“掌上办”。高效协同跨部门新生儿落户、灵活就业、军人退役等事项“一事联办”。在经办机构、定点医药机构增设医保服务专区，推广医保电子凭证激活使用，方便群众“自助办”“码上办”。全面实施异地就医直接结算。成为全国首批开展“自助开通异地就医直接结算服务”和首个实现跨省异地就医门诊直接结算的试点城市。积极拓展医保智慧服务场景。开展全省医保信息化标准化试点，市中心人民医院成功上线湖北省第一家医保移动支付，参保人员不出诊室即可使用手机实现医保线上支付。开展医保电子处方中心试点运行并通过国家、省局现场验收，医师开具电子处方后，参保人员通过电子处方流转，可自主选择定点医药机构购药，享受相关医保报销政策。主动服务企业。支持多家本土企业新产品及各医疗机构医院制剂、诊疗项目纳入湖北省医保目录，助力全市医药产业发展。
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