国家医保局开会：基金监管工作重点进一步明确
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发表时间：2023-9-25
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来源:国家卫健委
9月22日上午，国家医保局举行2023年下半年例行新闻发布会，介绍了医保基金运行情况、医保重大改革及重点工作。其中医保基金安全是重点关注的问题，发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣对近期基金监管工作有关情况进行了介绍。
一是常态化开展飞行检查。今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。
二是深入开展专项整治。国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，今年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。今年的专项整治聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。
三是积极推进大数据监管。大数据监管是应对日益复杂监管形势、有效破解监管难题、不断提升监管效率和精准打击能力的重要举措。在去年工作的基础上，今年我们在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。同时，进一步积极推进智能审核和监控工作，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。
四是持续强化社会监督。今年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。同时，国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40起，涉及违规资金超6000万元。五是加强长效机制建设。围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务，深入研究针对性的监管方式，着力破解各类监管挑战难题。同时，加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，不断提升监管专业化、规范化、法治化水平。
下一步，国家医保局将继续加大医保基金监管力度，持续构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
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国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，打好监管“组合拳”，严厉打击各种违法违规使用医保基金行为。今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。近期我们着重开展以下工作：
一是常态化开展飞行检查。今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。
二是深入开展专项整治。国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，今年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。今年的专项整治聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。
三是积极推进大数据监管。大数据监管是应对日益复杂监管形势、有效破解监管难题、不断提升监管效率和精准打击能力的重要举措。在去年工作的基础上，今年我们在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。同时，进一步积极推进智能审核和监控工作，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。
四是持续强化社会监督。今年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。同时，国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40起，涉及违规资金超6000万元。五是加强长效机制建设。围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务，深入研究针对性的监管方式，着力破解各类监管挑战难题。同时，加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，不断提升监管专业化、规范化、法治化水平。
下一步，国家医保局将继续加大医保基金监管力度，持续构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
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