江苏省人民医院：DRG付费下探索如何合理引入新技术
提交者：江苏省人民医院丁海霞、濮洋
发表时间：2023-12-28
点击次数：528
来源:中国卫生杂志
医疗新技术应用与发展是医学事业不断进步的基础，医疗机构对临床技术创新的不懈追求也是促进医疗机构学科建设、诊疗水平提升和高质量发展的关键。在DRG支付方式改革推进过程中，需考虑通过一些新技术补偿支付制度的设计和院内绩效考核平衡机制的建立，来缓解改革和新技术发展间的矛盾。
新技术应用面临挑战
传统意义上的医疗新技术和新项目是指在医学领域中引入的具有创新性和先进性的技术和项目。新技术和新项目的出现,不仅可以提高医疗质量和效率,还可以改善患者的生活质量。目前，医疗机构内遴选医保高新技术的标准通常包含：临床疗效确切，在国内外技术和使用数量上位于前列；获得国内医疗技术开展许可的医疗机构首创技术、引进技术，国家或省重点扶持项目、罕见病诊疗等。在DRG支付方式改革初期，新技术新项目往往面临缺乏准入规范、医保支付不足、临床使用受限等挑战。
近年来，国家医疗保障局出台了一系列新技术应用激励机制。以创新药品为例，2022年国家医保药品目录调整后，新增的108个谈判和竞价药品中，有105个是近5年上市的新药，相当一部分药品实现了当年获批、当年纳入医保目录。与此同时，为让创新药物更加可及，国家医保局联合国家卫生健康委出台了谈判药品“双通道”等一系列政策，支持医保目录药品尽快到达患者身边。
同时，各地也纷纷探索鼓励新技术应用的途径。例如，北京、南京等地均开展了新技术除外支付的政策探索。
建立审核规范流程
如何有效协同医保支付与临床发展之间的供需关系？关键在于建立一整套将新技术纳入DRG支付的审核规范和流程。这一系列流程中，围绕新技术准入、医保支付和院内应用等方面，有以下几个关键点需要格外关注：
一是树立科学的经济学评价观点，为医保支付提供依据。医疗新技术应用往往会导致医疗费用上涨，但真实世界数据研究中不乏降低医疗费用的案例。因此，应当树立科学的经济学评价和成本测算观点，为完善新技术支付机制提供有力保障。二是坚持落实“集采”政策，实现医保支付“腾笼换鸟”。一方面，医疗机构内部应积极响应国家药品、耗材、试剂等集采中标产品的使用，使区域医保基金支付压力减轻。另一方面，院内应加强对新技术的评估、准入和成本测算，确保新技术在安全、有效和可控的范围内可持续发展。三是让医护人员享受政策红利，调动医护人员的积极性。医疗机构内部应秉承高质量、高水平发展理念，建立院内DRG绩效考核动态平衡机制，充分用好各类医保倾斜支付政策，激励院内新技术应用和发展。
从除外支付到多元复合支付
DRG新技术除外支付是DRG实施过程中的补偿支付方法，随着新技术准入和支付政策的规范化发展，除外支付将逐渐演化为更加多元复合化的补充支付方式，而不是简单的按项目付费。在政策探索和完善的过程中，还需重点关注四个方面：
一是医疗机构应充分发挥临床专业优势，为政策优化建言献策。建立常态化医保DRG高新技术申报机制，以临床效果、技术创新和学科发展为核心价值导向，形成医疗机构医保DRG高新技术项目申报“蓄水池”。对于院内论证有效的项目，应用至院内医保DRG绩效考核，实现政策倾斜。同时需要有效提升医保新技术支付效率，进一步发挥医保基金对临床发展的助推作用。二是建立顺畅、高效的协商沟通机制，因地制宜制定DRG补偿政策。医疗机构和医保双方应多沟通协商，充分调研医疗新技术补偿机制的合理性，适时调整完善政策，支持医疗机构有效运营，促进医疗新技术发展。如南京市设置“高新技术、价值医疗”学术系数，实现政策支持倾斜。三是完善医保DRG新技术准入、评估和退出机制。医保新技术支付的难点在于缺乏准入标准，应在实践基础上逐步完善政策，明确对医疗新技术的定义和标准。同时应当采取动态调整机制，根据技术发展及成本变化定期测算更新补偿方案，并制定清晰的淘汰退出路径。四是在新技术补偿支付领域，商业保险应积极作为。商业保险是我国基本医疗保险的重要补充，新技术难以得到医保支付的症结，往往在于难以界定是否属于基本医疗支付的范畴。因此，可以考虑引入新技术商业医疗保险和补充医疗保险，补充基本医保未覆盖的部分，体现差异、特需、个性化支付的理念，满足不同人群的医疗服务需求。
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新技术应用面临挑战
传统意义上的医疗新技术和新项目是指在医学领域中引入的具有创新性和先进性的技术和项目。新技术和新项目的出现,不仅可以提高医疗质量和效率,还可以改善患者的生活质量。目前，医疗机构内遴选医保高新技术的标准通常包含：临床疗效确切，在国内外技术和使用数量上位于前列；获得国内医疗技术开展许可的医疗机构首创技术、引进技术，国家或省重点扶持项目、罕见病诊疗等。在DRG支付方式改革初期，新技术新项目往往面临缺乏准入规范、医保支付不足、临床使用受限等挑战。
近年来，国家医疗保障局出台了一系列新技术应用激励机制。以创新药品为例，2022年国家医保药品目录调整后，新增的108个谈判和竞价药品中，有105个是近5年上市的新药，相当一部分药品实现了当年获批、当年纳入医保目录。与此同时，为让创新药物更加可及，国家医保局联合国家卫生健康委出台了谈判药品“双通道”等一系列政策，支持医保目录药品尽快到达患者身边。
同时，各地也纷纷探索鼓励新技术应用的途径。例如，北京、南京等地均开展了新技术除外支付的政策探索。
目前我国除外支付机制有三方面特点：一是重点考虑区域医保基金支付能力，二是侧重于本地医疗特点，三是加强医保基金使用监管。总体目标是，建立新技术支付风险共担机制，实现支持临床发展需求，并有效防控医疗费用不合理增长风险。
建立审核规范流程
如何有效协同医保支付与临床发展之间的供需关系？关键在于建立一整套将新技术纳入DRG支付的审核规范和流程。这一系列流程中，围绕新技术准入、医保支付和院内应用等方面，有以下几个关键点需要格外关注：
一是树立科学的经济学评价观点，为医保支付提供依据。医疗新技术应用往往会导致医疗费用上涨，但真实世界数据研究中不乏降低医疗费用的案例。因此，应当树立科学的经济学评价和成本测算观点，为完善新技术支付机制提供有力保障。二是坚持落实“集采”政策，实现医保支付“腾笼换鸟”。一方面，医疗机构内部应积极响应国家药品、耗材、试剂等集采中标产品的使用，使区域医保基金支付压力减轻。另一方面，院内应加强对新技术的评估、准入和成本测算，确保新技术在安全、有效和可控的范围内可持续发展。三是让医护人员享受政策红利，调动医护人员的积极性。医疗机构内部应秉承高质量、高水平发展理念，建立院内DRG绩效考核动态平衡机制，充分用好各类医保倾斜支付政策，激励院内新技术应用和发展。
从除外支付到多元复合支付
DRG新技术除外支付是DRG实施过程中的补偿支付方法，随着新技术准入和支付政策的规范化发展，除外支付将逐渐演化为更加多元复合化的补充支付方式，而不是简单的按项目付费。在政策探索和完善的过程中，还需重点关注四个方面：
一是医疗机构应充分发挥临床专业优势，为政策优化建言献策。建立常态化医保DRG高新技术申报机制，以临床效果、技术创新和学科发展为核心价值导向，形成医疗机构医保DRG高新技术项目申报“蓄水池”。对于院内论证有效的项目，应用至院内医保DRG绩效考核，实现政策倾斜。同时需要有效提升医保新技术支付效率，进一步发挥医保基金对临床发展的助推作用。二是建立顺畅、高效的协商沟通机制，因地制宜制定DRG补偿政策。医疗机构和医保双方应多沟通协商，充分调研医疗新技术补偿机制的合理性，适时调整完善政策，支持医疗机构有效运营，促进医疗新技术发展。如南京市设置“高新技术、价值医疗”学术系数，实现政策支持倾斜。三是完善医保DRG新技术准入、评估和退出机制。医保新技术支付的难点在于缺乏准入标准，应在实践基础上逐步完善政策，明确对医疗新技术的定义和标准。同时应当采取动态调整机制，根据技术发展及成本变化定期测算更新补偿方案，并制定清晰的淘汰退出路径。四是在新技术补偿支付领域，商业保险应积极作为。商业保险是我国基本医疗保险的重要补充，新技术难以得到医保支付的症结，往往在于难以界定是否属于基本医疗支付的范畴。因此，可以考虑引入新技术商业医疗保险和补充医疗保险，补充基本医保未覆盖的部分，体现差异、特需、个性化支付的理念，满足不同人群的医疗服务需求。
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