新版医保目录落地！为患者减负400多亿元
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发表时间：2024-1-9
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来源:金融时报
2024年1月1日，新版医保目录正式落地实施。根据最新数据，医保药品新增126种，调出一种，目录内药品总数增至3088种。慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。
近些年，国家医保目录在医疗保障体系中扮演着至关重要的角色，成为保障参保人医疗权益，对所提供的医疗服务、药品进行规范和管理的工具。自2018年国家医保局组建以来，一年一次的国家医保目录调整工作在实践探索中有序推进，并不断走向成熟和规范。
打通药品落地“最后一公里”
据介绍，在2023年谈判、竞价环节，143个目录外药品参加。其中，121个谈判或竞价成功，成功率为84.6%，平均降价61.7%，成功率和价格降幅与2022年基本相当。叠加谈判降价和医保报销因素，预计未来两年将为患者减负超400亿元。
业内人士告诉记者，国家医保目录不断调整、发展对我国医保体系改革具有重要作用。一是保障参保人权益。目录内的药品和医疗服务由国家或地区提供经济保障，确保了参保人能够获得基本的医疗服务和药品。二是规范医疗行为。国家医保目录为医疗机构和医生提供了明确的诊疗和用药指南，有助于规范医疗行为，提高医疗服务质量。三是优化资源配置。通过国家医保目录的制定和管理，可以对有限的医疗资源进行合理配置，提高资源利用效率。四是促进药品研发和创新。目录对于新药的纳入和创新药物的研发具有引导作用，能够促进医药行业的创新和发展。
不难看出，经过几年的实践探索，国家医保目录调整工作取得了优异的成绩，但仍然面临一些挑战和问题。
其中，不同地区的医保目录存在差异，导致不同地区的患者所享受的医疗保障水平存在差异备受关注。
一些地区可能将某些昂贵的药品或治疗手段排除在医保目录之外，而另一些地区则将其纳入。这种差异可能导致患者的治疗效果受到影响，甚至可能引发不公平的现象。药品谈判成功并纳入医保仅仅是提升药品可及性的第一步，这些药品真正落地还需挂网采购、医院准入等环节。
据上海市卫生和健康发展研究中心发布数据显示，2019年至2021年期间，国家医保目录药品谈判成功并仍在协议期内的20种罕见病用药在全国落地情况差异较大，仅有6种药品在全国31个省区和新疆生产建设兵团均有配备，其他14种药品在多数地区未全部落地。经济状况较好、医保基金支付能力更强、医疗资源丰富的省份以及“双通道”政策执行较好的省份，药品落地情况相对更好。
那么，如何打通医保目录药品落地的“最后一公里”？
上海市卫生和健康发展研究中心建议，应进一步加强部门协同，完善医院考核机制，将合理使用的罕见病用药单列，不纳入医药总收入增幅、医疗服务收入占比、次均费用等指标考核范围，以免影响罕见病用药落地。继续完善医保报销政策，将部分治疗周期长、费用高的病种纳入门诊特殊病保障范围，符合大病保险和医疗救助的罕见病患者，继续享受大病保险和医疗救助待遇。完善罕见病患者及家庭的综合救助体系，明确慈善组织、商业保险的功能作用，构建以政府为主导、多方共付、风险共担的罕见病高值药物保障体系，进一步提升罕见病患者的医疗保障水平。
纳入“新”药品提升至“新”速度
国家医保目录完善的另一大挑战在于“新”。随着医疗技术的快速发展，新药品、新治疗方法不断涌现。然而，由于医保目录的更新周期为一年，往往无法及时将这些新的药品和治疗方法纳入目录中，导致患者无法及时享受到最新的医疗技术和药品，影响了治疗效果。也由于创新药的纳入速度缓慢，制药企业可能会因为市场前景不明朗而减少对新药的研发投入，从而影响整个医药行业的发展。
不过从2023年谈判结果来看，国家医保目录对于创新药物的纳入更加积极。25个创新药参加谈判，谈成23个，成功率高达92%。其中，特瑞普利单抗续约成功，新增纳入3项适应证，降价1.47%。据悉，特瑞普利单抗是我国批准上市的首个国产PD-1肿瘤免疫治疗药物，也是我国企业独立研发、具有完全自主知识产权的生物制品创新药品，多用在标准治疗失败的肺癌、黑色素瘤、尿路上皮癌、食道癌、鼻咽癌上，针对晚期肿瘤治疗效果可以媲美同类进口产品。
据复旦大学教授、2023年国家医保药品目录调整药物经济学专家组组长陈文介绍，在评审测算环节，专家组将药品的创新性作为一个重要的维度和指标，以此提升创新药的竞争优势。在续约阶段，允许创新药就价格的降幅申请重新谈判，经专家测算后，也有望缩小降幅。
值得注意的是，近年来，针对肿瘤治疗的靶向药物基本都纳入了医保，并且速度越来越快。据国家医保局介绍，国家医保目录建立了动态调整机制，根据医疗技术的发展、药品价格的变动以及临床需求的变化等因素，定期对目录进行更新和调整。这有助于确保医保目录的时效性和实用性。将准入方式由专家遴选制改为企业申报制，申报范围主要聚焦5年内新上市药品。目前，5年内新上市药品在当年新增品种中的占比从2019年的32%提高至2023年的97.6%。其中，2023年有57个品种实现“当年获批、当年纳入目录”。肺癌靶向药甲磺酸奥希替尼片术后辅助治疗适应证此次也纳入了医保，打破了以往医保目录无IB期（用于描述癌症严重程度和扩散程度的一种方式，通常是指癌症早期）肺癌术后辅助治疗适应证的困境。这将大幅降低早中期肺癌患者的经济负担，帮助患者延长生存期，提高生存质量。
国家医保局此前曾表示，国家医保局建立了以新药为主体的医保药品目录准入机制，对创新药纳入目录给予了很多政策倾斜，包括覆盖申报、评审、测算、谈判等全流程的创新药支持机制。例如，在价格谈判阶段，谈判底价的确定秉承循证原则，从安全性、有效性、创新性、公平性等多个维度以及患者的临床获益等综合研判药品的价值。支持创新必须以“患者受益”为前提，医保工作的目标就是努力让每一分钱都花得更值。近年来，医保部门坚持“价值购买”，紧紧围绕药品给患者带来的受益确定价格水平，使新准入药品的性价比显著提高。
构成完善的医疗保障体系
医保的第一功能是保障，国家医保目录调整是医保制度改革的重要组成部分，对于提高医疗保障水平、促进医疗卫生服务公平可及性和效率具有重要意义。通过调整医保目录，可以对医保资金的使用进行合理规划和分配，优化医疗资源的配置，提高医保资金的使用效益。
继2022年提出竞价准入办法之后，2023年7月，国家医保局正式公布了《谈判药品续约规则》及《非独家药品竞价规则》，新续约规则建立了基本覆盖药品全生命周期的支付标准调整规则，进一步体现了对创新的支持，稳定了企业预期。在2018年至2022年这5年间，618个药品进入医保目录范围，同时，一批疗效不确切、临床易滥用或被淘汰的药品调出目录，引领药品使用端发生深刻变化。
国家医保目录在调整中不断前进，为了进一步完善医保目录，业内人士建议，需要持续关注医疗技术的发展、药品价格的变化以及临床需求的变化等因素，不断优化目录药品，确保其能够更好地服务于广大患者。
具体来看，一是建立动态调整机制，缩短医保目录更新周期；二是促进地区间医保目录的均衡发展，提升整体保障水平；三是加强医保目录管理的透明度，引入公众参与决策机制；四是建立科学合理的药品价格形成机制，加强对药品价格的监管，防止价格虚高；五是加快创新药纳入医保目录的步伐，鼓励制药企业进行创新药物的研发；六是加强医保目录与其他医疗保障政策的协同配合，提升整体保障效果；七是加强对医保目录使用的监管力度，防止滥用和违规使用。
值得注意的是，医保目录作为医保制度中重要的一部分并非孤立存在，而是与其他医疗保障政策相互配合，共同构成完善的医疗保障体系。商业保险是基本医疗保险的重要补充，也是多层次医疗保障体系中的重要一分子。“社会保险存在的意义是促进化解社会矛盾，随着社会发展日趋多元化，必然会提出多层次诉求。我们要遵循的原则是社会保险保基本，商业保险及互助慈善等补充性保障体系要作为国家战略性安排，以多层次的保障体系解决多元化的需求。”国家医保局原副局长陈金甫称。
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近些年，国家医保目录在医疗保障体系中扮演着至关重要的角色，成为保障参保人医疗权益，对所提供的医疗服务、药品进行规范和管理的工具。自2018年国家医保局组建以来，一年一次的国家医保目录调整工作在实践探索中有序推进，并不断走向成熟和规范。
打通药品落地“最后一公里”
据介绍，在2023年谈判、竞价环节，143个目录外药品参加。其中，121个谈判或竞价成功，成功率为84.6%，平均降价61.7%，成功率和价格降幅与2022年基本相当。叠加谈判降价和医保报销因素，预计未来两年将为患者减负超400亿元。
业内人士告诉记者，国家医保目录不断调整、发展对我国医保体系改革具有重要作用。一是保障参保人权益。目录内的药品和医疗服务由国家或地区提供经济保障，确保了参保人能够获得基本的医疗服务和药品。二是规范医疗行为。国家医保目录为医疗机构和医生提供了明确的诊疗和用药指南，有助于规范医疗行为，提高医疗服务质量。三是优化资源配置。通过国家医保目录的制定和管理，可以对有限的医疗资源进行合理配置，提高资源利用效率。四是促进药品研发和创新。目录对于新药的纳入和创新药物的研发具有引导作用，能够促进医药行业的创新和发展。
不难看出，经过几年的实践探索，国家医保目录调整工作取得了优异的成绩，但仍然面临一些挑战和问题。
其中，不同地区的医保目录存在差异，导致不同地区的患者所享受的医疗保障水平存在差异备受关注。
一些地区可能将某些昂贵的药品或治疗手段排除在医保目录之外，而另一些地区则将其纳入。这种差异可能导致患者的治疗效果受到影响，甚至可能引发不公平的现象。药品谈判成功并纳入医保仅仅是提升药品可及性的第一步，这些药品真正落地还需挂网采购、医院准入等环节。
据上海市卫生和健康发展研究中心发布数据显示，2019年至2021年期间，国家医保目录药品谈判成功并仍在协议期内的20种罕见病用药在全国落地情况差异较大，仅有6种药品在全国31个省区和新疆生产建设兵团均有配备，其他14种药品在多数地区未全部落地。经济状况较好、医保基金支付能力更强、医疗资源丰富的省份以及“双通道”政策执行较好的省份，药品落地情况相对更好。
那么，如何打通医保目录药品落地的“最后一公里”？
上海市卫生和健康发展研究中心建议，应进一步加强部门协同，完善医院考核机制，将合理使用的罕见病用药单列，不纳入医药总收入增幅、医疗服务收入占比、次均费用等指标考核范围，以免影响罕见病用药落地。继续完善医保报销政策，将部分治疗周期长、费用高的病种纳入门诊特殊病保障范围，符合大病保险和医疗救助的罕见病患者，继续享受大病保险和医疗救助待遇。完善罕见病患者及家庭的综合救助体系，明确慈善组织、商业保险的功能作用，构建以政府为主导、多方共付、风险共担的罕见病高值药物保障体系，进一步提升罕见病患者的医疗保障水平。
纳入“新”药品提升至“新”速度
国家医保目录完善的另一大挑战在于“新”。随着医疗技术的快速发展，新药品、新治疗方法不断涌现。然而，由于医保目录的更新周期为一年，往往无法及时将这些新的药品和治疗方法纳入目录中，导致患者无法及时享受到最新的医疗技术和药品，影响了治疗效果。也由于创新药的纳入速度缓慢，制药企业可能会因为市场前景不明朗而减少对新药的研发投入，从而影响整个医药行业的发展。
不过从2023年谈判结果来看，国家医保目录对于创新药物的纳入更加积极。25个创新药参加谈判，谈成23个，成功率高达92%。其中，特瑞普利单抗续约成功，新增纳入3项适应证，降价1.47%。据悉，特瑞普利单抗是我国批准上市的首个国产PD-1肿瘤免疫治疗药物，也是我国企业独立研发、具有完全自主知识产权的生物制品创新药品，多用在标准治疗失败的肺癌、黑色素瘤、尿路上皮癌、食道癌、鼻咽癌上，针对晚期肿瘤治疗效果可以媲美同类进口产品。
据复旦大学教授、2023年国家医保药品目录调整药物经济学专家组组长陈文介绍，在评审测算环节，专家组将药品的创新性作为一个重要的维度和指标，以此提升创新药的竞争优势。在续约阶段，允许创新药就价格的降幅申请重新谈判，经专家测算后，也有望缩小降幅。
值得注意的是，近年来，针对肿瘤治疗的靶向药物基本都纳入了医保，并且速度越来越快。据国家医保局介绍，国家医保目录建立了动态调整机制，根据医疗技术的发展、药品价格的变动以及临床需求的变化等因素，定期对目录进行更新和调整。这有助于确保医保目录的时效性和实用性。将准入方式由专家遴选制改为企业申报制，申报范围主要聚焦5年内新上市药品。目前，5年内新上市药品在当年新增品种中的占比从2019年的32%提高至2023年的97.6%。其中，2023年有57个品种实现“当年获批、当年纳入目录”。肺癌靶向药甲磺酸奥希替尼片术后辅助治疗适应证此次也纳入了医保，打破了以往医保目录无IB期（用于描述癌症严重程度和扩散程度的一种方式，通常是指癌症早期）肺癌术后辅助治疗适应证的困境。这将大幅降低早中期肺癌患者的经济负担，帮助患者延长生存期，提高生存质量。
国家医保局此前曾表示，国家医保局建立了以新药为主体的医保药品目录准入机制，对创新药纳入目录给予了很多政策倾斜，包括覆盖申报、评审、测算、谈判等全流程的创新药支持机制。例如，在价格谈判阶段，谈判底价的确定秉承循证原则，从安全性、有效性、创新性、公平性等多个维度以及患者的临床获益等综合研判药品的价值。支持创新必须以“患者受益”为前提，医保工作的目标就是努力让每一分钱都花得更值。近年来，医保部门坚持“价值购买”，紧紧围绕药品给患者带来的受益确定价格水平，使新准入药品的性价比显著提高。
构成完善的医疗保障体系
医保的第一功能是保障，国家医保目录调整是医保制度改革的重要组成部分，对于提高医疗保障水平、促进医疗卫生服务公平可及性和效率具有重要意义。通过调整医保目录，可以对医保资金的使用进行合理规划和分配，优化医疗资源的配置，提高医保资金的使用效益。
继2022年提出竞价准入办法之后，2023年7月，国家医保局正式公布了《谈判药品续约规则》及《非独家药品竞价规则》，新续约规则建立了基本覆盖药品全生命周期的支付标准调整规则，进一步体现了对创新的支持，稳定了企业预期。在2018年至2022年这5年间，618个药品进入医保目录范围，同时，一批疗效不确切、临床易滥用或被淘汰的药品调出目录，引领药品使用端发生深刻变化。
国家医保目录在调整中不断前进，为了进一步完善医保目录，业内人士建议，需要持续关注医疗技术的发展、药品价格的变化以及临床需求的变化等因素，不断优化目录药品，确保其能够更好地服务于广大患者。
具体来看，一是建立动态调整机制，缩短医保目录更新周期；二是促进地区间医保目录的均衡发展，提升整体保障水平；三是加强医保目录管理的透明度，引入公众参与决策机制；四是建立科学合理的药品价格形成机制，加强对药品价格的监管，防止价格虚高；五是加快创新药纳入医保目录的步伐，鼓励制药企业进行创新药物的研发；六是加强医保目录与其他医疗保障政策的协同配合，提升整体保障效果；七是加强对医保目录使用的监管力度，防止滥用和违规使用。
值得注意的是，医保目录作为医保制度中重要的一部分并非孤立存在，而是与其他医疗保障政策相互配合，共同构成完善的医疗保障体系。商业保险是基本医疗保险的重要补充，也是多层次医疗保障体系中的重要一分子。“社会保险存在的意义是促进化解社会矛盾，随着社会发展日趋多元化，必然会提出多层次诉求。我们要遵循的原则是社会保险保基本，商业保险及互助慈善等补充性保障体系要作为国家战略性安排，以多层次的保障体系解决多元化的需求。”国家医保局原副局长陈金甫称。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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