DRG/DIP误区之三：患者自付费用该纳入DRG/DIP管理吗？
提交者：李跃芳
发表时间：2024-4-10
点击次数：309
来源:湖南省医保局医药服务处
“患者自付费用为什么也要计入DRG/DIP管理范畴？”“DRG/DIP付费岂不是药品不进医保目录更有利于销售？”这是公开和私下交流过程中多次收集到的问题。“患者自付费用不用计入DRG/DIP”，或者说“不应该计入DRG/DIP”，也是少部分医药行业从业者存在的误区。
答案是显而易见的，DRG/DIP付费涵盖患者自付费用，即自付费用同样包含在DRG/DIP的标准中。以DRG为例，一般情况下，某DRG病例结算金额=权重*费率*医疗机构系数-出院结算时参保人员应支付费用-其他资金应支付费用。也就是说，在某个纳入DRG管理的病例上，其DRG支付标准就是医院能够获得的全部医疗费用，这个支付标准由患者自付、其他资金支付（如大病保险、医疗救助等）以及统筹基金共同承担。当然，这个过程患者是无感的，依然是按照政策范围内费用、按照报销比例进行自付。简单来说，即：DRG/DIP改革不存在医疗机构将费用转嫁到患者身上的可能，自付费用同样被列入了改革覆盖的范畴。
尤其是，医疗卫生领域市场规律是会严重失灵的。医患之间的信息是不对称的，患者需要吃什么药、做什么检查、要不要手术，尽管可能是知情的、自愿的，但很难说是理性的、科学的，某种程度上医院既是医药服务的供给侧，也是医药服务的需求端。鉴于生命的宝贵、健康的宝贵，对患者进行需求诱导、进行强制消费都是比较容易的。因此，医保支付方式改革必须把患者自付考虑进来，一体制定更加科学的支付标准，从而防止和减少过度医疗、转嫁患者费用等情况发生。
试想，如果我们不把患者自付纳入DRG/DIP中来，允许医院增加患者费用，那么普通患者自付的医疗费用必然更加高企，医疗卫生费用增速将更加剧烈，那么改革就是一句空话了。
面对现实情况，医疗机构、医药行业应该是努力寻求最优解。比如，医院应该尽可能多用医保目录内的药品、项目和耗材，药品行业也相应地应该尽可能把产品纳入到医保目录中，让自己更多成为医疗机构的“优选”，尤其是在门诊统筹正在迅速扩面、快速增长的阶段，更应该认清这个大趋势。
DRG/DIP改革的效果需要时间检验，初期的焦虑、不适是不可避免的，但走过去后的相互认同、同向发力也是可以预见，也是在国家试点城市已经显现的。请相信，DRG/DIP期盼的是各方共赢，绝不是踩跷跷板，医保维护群众利益的初心、支持医疗机构发展的本心是毫无疑问、值得信任的。
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答案是显而易见的，DRG/DIP付费涵盖患者自付费用，即自付费用同样包含在DRG/DIP的标准中。以DRG为例，一般情况下，某DRG病例结算金额=权重*费率*医疗机构系数-出院结算时参保人员应支付费用-其他资金应支付费用。也就是说，在某个纳入DRG管理的病例上，其DRG支付标准就是医院能够获得的全部医疗费用，这个支付标准由患者自付、其他资金支付（如大病保险、医疗救助等）以及统筹基金共同承担。当然，这个过程患者是无感的，依然是按照政策范围内费用、按照报销比例进行自付。简单来说，即：DRG/DIP改革不存在医疗机构将费用转嫁到患者身上的可能，自付费用同样被列入了改革覆盖的范畴。
为什么要这么做？许多医院其实颇有微词：医保控制报销的费用就行了嘛，为什么连患者自付费用也要管？实际最主要的原因是这些年医药费用的增速高于物价上涨指数和经济社会发展增速。控制医药费用过快增长，是整个医疗、医药、医保行业共同的责任。
尤其是，医疗卫生领域市场规律是会严重失灵的。医患之间的信息是不对称的，患者需要吃什么药、做什么检查、要不要手术，尽管可能是知情的、自愿的，但很难说是理性的、科学的，某种程度上医院既是医药服务的供给侧，也是医药服务的需求端。鉴于生命的宝贵、健康的宝贵，对患者进行需求诱导、进行强制消费都是比较容易的。因此，医保支付方式改革必须把患者自付考虑进来，一体制定更加科学的支付标准，从而防止和减少过度医疗、转嫁患者费用等情况发生。
试想，如果我们不把患者自付纳入DRG/DIP中来，允许医院增加患者费用，那么普通患者自付的医疗费用必然更加高企，医疗卫生费用增速将更加剧烈，那么改革就是一句空话了。
面对现实情况，医疗机构、医药行业应该是努力寻求最优解。比如，医院应该尽可能多用医保目录内的药品、项目和耗材，药品行业也相应地应该尽可能把产品纳入到医保目录中，让自己更多成为医疗机构的“优选”，尤其是在门诊统筹正在迅速扩面、快速增长的阶段，更应该认清这个大趋势。
DRG/DIP改革的效果需要时间检验，初期的焦虑、不适是不可避免的，但走过去后的相互认同、同向发力也是可以预见，也是在国家试点城市已经显现的。请相信，DRG/DIP期盼的是各方共赢，绝不是踩跷跷板，医保维护群众利益的初心、支持医疗机构发展的本心是毫无疑问、值得信任的。
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