DRG/DIP误区之一：DRG/DIP是医保部门要控费吗？
提交者：李跃芳
发表时间：2024-4-18
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来源:湖南省医保局医药服务处
有一次与医疗机构座谈，一位医院主任质问：“为什么DRG/DIP改革早不执行，难道不是你们医保没钱了，所以要控费么？”有点难受，又有点无奈，但觉得真的这个误会太深了。
医保承认过往的合理性，然后以一定的速度测算这个地区的住院医保支出。如：2022年假设甲地区住院医保基金支出是A，住院总费用支出是B，那么我们预算2023年该地区住院医保基金支出为A*(1+7%),继而得出该地区住院总费用为A*1.07/(A/B)=B*1.07。对于医院而言，总的住院费用是增长的；对于患者而言，总的住院费用是可期的，应该是一个多赢的结局。
为什么增长，因为经济社会在增长，医疗行业、医疗需求都应该随着经济社会的发展持续得到增长；为什么要抑制增长，因为经济社会增长是有限的，不抑制这种增长，群众就会觉得看病住院越来越贵，所以这种增长应该是与经济社会发展相适应的。但是，医疗市场具有太大的单向性、不透明性，群众在医疗领域没有任何的议价权，如果没有适当的管制，这个增长速度将如同前些年一样，持续以两位数以上的百分比增长。
对统筹区的所有医疗机构而言，在DRG/DIP支付后将获得比前一年多若干百分比的份额，前文所述7%，是笔者观察一般都高于7%，这也就意味着，大家整体能够得到的，将是比前一年多7%以上的住院收入，亦即从行业来讲收入是可预期的增长，而且如果医疗机构能够压缩成本，能够遏制不合理诊疗，这个增长是更加可期的。但是，这只是可预期的增长，到底这个增长甚至这个基数谁能够得到更多、谁只能获得有限，靠的或者说考的就是医院在DRG/DIP体制下的管理水平。从医疗机构角度、或者从病组角度，谁能够在承认过往的基础、在治愈患者的前提下有更大的盈余，谁就能够在这个体制中脱颖而出、获得奖励。
DRG/DIP将是医疗生态领域的整体重塑，基于以上解答，真诚希望医疗机构管理者、科室主任以及临床医生能够多思多想、多谋多断，基本的原理应该是比较清晰的。相向而行，占据主动，应该是更有利的应对，应该是更合适的解法。
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要讲为什么DRG/DIP不是控费手段，首先要从原理讲起。大数据原则和基本的逻辑告诉我们，一个地区需要住院的人员、疾病、住院费用应该是相对固定的，也就是说，一个数百万人口的地市级，住院总费用、住院病种的变化应该都不是特别大的。
医保承认过往的合理性，然后以一定的速度测算这个地区的住院医保支出。如：2022年假设甲地区住院医保基金支出是A，住院总费用支出是B，那么我们预算2023年该地区住院医保基金支出为A*(1+7%),继而得出该地区住院总费用为A*1.07/(A/B)=B*1.07。对于医院而言，总的住院费用是增长的；对于患者而言，总的住院费用是可期的，应该是一个多赢的结局。
为什么增长，因为经济社会在增长，医疗行业、医疗需求都应该随着经济社会的发展持续得到增长；为什么要抑制增长，因为经济社会增长是有限的，不抑制这种增长，群众就会觉得看病住院越来越贵，所以这种增长应该是与经济社会发展相适应的。但是，医疗市场具有太大的单向性、不透明性，群众在医疗领域没有任何的议价权，如果没有适当的管制，这个增长速度将如同前些年一样，持续以两位数以上的百分比增长。
对统筹区的所有医疗机构而言，在DRG/DIP支付后将获得比前一年多若干百分比的份额，前文所述7%，是笔者观察一般都高于7%，这也就意味着，大家整体能够得到的，将是比前一年多7%以上的住院收入，亦即从行业来讲收入是可预期的增长，而且如果医疗机构能够压缩成本，能够遏制不合理诊疗，这个增长是更加可期的。但是，这只是可预期的增长，到底这个增长甚至这个基数谁能够得到更多、谁只能获得有限，靠的或者说考的就是医院在DRG/DIP体制下的管理水平。从医疗机构角度、或者从病组角度，谁能够在承认过往的基础、在治愈患者的前提下有更大的盈余，谁就能够在这个体制中脱颖而出、获得奖励。
DRG/DIP将是医疗生态领域的整体重塑，基于以上解答，真诚希望医疗机构管理者、科室主任以及临床医生能够多思多想、多谋多断，基本的原理应该是比较清晰的。相向而行，占据主动，应该是更有利的应对，应该是更合适的解法。
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