国家医保局：进一步推广三明医改经验，持续推动医保工作创新发展
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发表时间：2024-5-30
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来源:国家医保局
党中央、国务院高度重视三明医改取得的经验成果，习近平总书记多次给予高度肯定。各级医疗保障部门要坚决贯彻落实习近平总书记重要指示，因地制宜，加大医保改革力度，不断完善政策、强化管理、优化服务，在持续提升医保管理服务水平的同时，有力促进“三医”协同与改革发展，进一步增强人民群众获得感、幸福感、安全感。为深入学习贯彻习近平总书记重要指示精神，进一步推广三明医改经验，持续推动医保工作创新发展，现就有关事项通知如下：
一、深刻领会三明医改精神实质
三明医改经验是基层党委政府及相关部门一以贯之践行习近平新时代中国特色社会主义思想的真实体现。要进一步坚定理想信念，勇于担当作为，深刻领悟习近平新时代中国特色社会主义思想的核心要义和精髓内涵，全面深入贯彻落实总书记有关重要指示批示精神。
三明医改经验是基层党委政府及相关部门持之以恒坚持以人民为中心的发展思想，不断保障和改善民生、增进人民福祉的生动实践。要牢记根本宗旨，坚守初心使命，不断实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，使发展成果更多更公平惠及参保群众。
三明医改经验是基层党委政府及相关部门坚持不懈促进“三医”协同发展和治理的现实成果。要切实履职尽责，努力创新探索，以推动高质量发展为目标，巩固和扩展现有改革成果。
二、持续巩固落实三明医改制度性成果
坚决贯彻党中央、国务院决策部署，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，落实好三明医改取得的制度性成果，发挥医保在“三医”协同发展和治理中的基础性作用，为进一步深化医药卫生体制改革提供有力支撑。重点做好以下工作：
（一）加快药品耗材集中采购改革进度。
（二）加大医保支持基层医疗机构力度。
发挥医保基金导向作用，进一步支持基层医疗卫生服务体系建设，逐步提高资源配置和服务均衡性，引导患者在基层就医。支持将符合条件的村卫生室纳入医保定点，方便农村居民就医。落实对紧密型县域医共体开展医保总额付费的要求，探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位，综合考虑基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素，合理编制医共体总额预算指标。完善紧密型县域医共体绩效考核体系，突出服务质量和数量、分级诊疗情况、群众满意度等指标，将考核结果与结余留用政策挂钩，按规定向医共体牵头医疗机构及时拨付结余留用资金，并通过牵头医疗机构在医共体内部合理分配。
（三）着力提升医保支付管理水平。
建立健全管用高效的医保支付机制，加快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在确保2024年实现按病组和病种分值（DRG/DIP）支付方式改革统筹地区全覆盖的基础上，着力巩固做实、提质增效。规范病组（病种）、权重（分值）等核心要素管理和调整机制，建立与医疗机构的意见收集和反馈机制，加强沟通协商，推动医保、医疗“相向而行”。国家统一制定DRG/DIP付费管理办法，建立DRG/DIP分组定期规范升级制度，使分组贴近临床需求，符合地方实际。深化DRG/DIP功能模块应用，赋能医保支付管理标准化、精细化。探索异地就医费用纳入就医地DRG/DIP付费和中医优势病种按病种付费。
（四）持续加强医疗服务价格管理。
全面落实医疗服务价格动态调整机制，按照上半年评估、下半年调价的节奏，在总量控制范围内突出重点、有升有降开展调价，进一步聚焦儿科、产科、精神、中医等临床学科，重点关注诊查、护理、急抢救、病理等项目价格。坚持将价格构成中技术劳务占比60%以上的项目优先纳入调价范围，使此类项目的数量和金额占比均达到调价总数和总金额的60%以上。开展大型设备检查价格治理，降低设备物耗为主的检查类项目价格。完善医疗服务价格项目管理，加快落实国家医疗服务价格项目立项指南。
（五）不断健全基金监管体制机制。
坚持点线面结合，深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为，严肃查处挤占挪用、拖欠占款、账实不符等问题，切实保障医保基金安全运行。坚持宽严相济、分类处置，督促引导定点医药机构深入开展自查自纠，压实医药机构主体责任，推动存量问题全面整改。强化数据赋能，筑牢医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管三道防线，加强药品追溯码在监管工作中的应用，加快推进反欺诈大数据监管试点工作。深入研究基金监管面临的新形势新问题，加快探索门诊统筹、异地就医基金监管工作机制。探索推进基金监管信用管理，用好举报奖励，强化社会监督。
（六）全面推进医保服务提质增效。
深入推进“高效办成一件事”，强化部门协同，提升服务质效。推进经办服务标准化规范化建设，进一步健全经办服务体系，优化完善服务流程，延伸医保经办服务网络，深入推进经办数字化转型。落实协议管理责任，不断提高医保经办管理精细化水平，激励定点医药机构提升医药服务质量。规范医保基金结算清算，建立健全医保结算清算制度，加强医保基金全流程管理，促进群众办事简简单单、两定机构结算明明白白、基金管理清清楚楚。
三、学习三明医改精神，持续创造医保改革新经验
（一）持续弘扬三明医改精神。
当前医改进入深水区，面临的形势和利益调整更加复杂，各种矛盾叠加，风险隐患积聚。要坚定改革决心不动摇，认真学习三明医改“不回避矛盾、勇于触碰利益”的敢为人先精神，“人民至上、生命至上”的敢于担当精神，把握三明医改经验的精神实质，以时不我待、迎难而上的改革勇气，主动作为、敢于亮剑，直面矛盾困难，破除利益藩篱。要立足医保职能，真抓实干，动真碰硬，坚定不移推进医保、医疗、医药系统性和综合性改革，不断拓展改革深度广度，促进改革红利切实转化为广大人民群众的健康福利。
（二）因地制宜探索改革举措。
要坚持实事求是、因地制宜，充分考虑本地区医疗行业发展水平、医保基金运行趋势、人民群众就医需求等实际情况，结合自身特点解放思想、大胆创新，进一步创造性学习推广三明医改经验。要持续开拓创新，在积极实践中探索更多原创性、差异化的改革举措，及时总结积累新的经验成果，总结、交流、推广好的创新做法，充分发挥典型经验对改革的示范、突破、带动作用。要全面建设以基本医疗保险为主体和基础，医疗救助为托底，补充医疗保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗健康保障体系。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。
（三）多措并举开展宣传解读。
要深入人民群众，讲好医保故事。聚焦社会关切、群众关心的现实话题，深入挖掘体现医保改革成效的“百姓故事”真实案例，朴素展现医保事业的为民情怀，让人民群众感受到实实在在的“医保温度”。要立足工作实际，传播医保声音。针对参保群众、医药机构、医务工作者、医药企业等不同群体，注重舆论引导，做好政策解读，为医保政策推陈出新、“三医”协同改革攻坚发好声、铺好路。要丰富宣传形式，注重宣传效果。充分运用微信公众号、新媒体等新兴互联网平台，开展医保惠民宣传，以人民群众喜闻乐见的宣传形式和鲜活生动的宣传内容，真正做到让“今日医保政策声、飞入万千百姓家”。
各级医保部门要细化完善推广三明医改经验的措施要求，建立任务台账，跟踪监测进展，加强定期调度和督促，重大改革事项应按程序请示报告。国家医保局将密切跟踪评估各地推广三明医改经验工作进展情况。
一、深刻领会三明医改精神实质
三明医改经验是基层党委政府及相关部门一以贯之践行习近平新时代中国特色社会主义思想的真实体现。要进一步坚定理想信念，勇于担当作为，深刻领悟习近平新时代中国特色社会主义思想的核心要义和精髓内涵，全面深入贯彻落实总书记有关重要指示批示精神。
三明医改经验是基层党委政府及相关部门持之以恒坚持以人民为中心的发展思想，不断保障和改善民生、增进人民福祉的生动实践。要牢记根本宗旨，坚守初心使命，不断实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，使发展成果更多更公平惠及参保群众。
三明医改经验是基层党委政府及相关部门坚持不懈促进“三医”协同发展和治理的现实成果。要切实履职尽责，努力创新探索，以推动高质量发展为目标，巩固和扩展现有改革成果。
二、持续巩固落实三明医改制度性成果
坚决贯彻党中央、国务院决策部署，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，落实好三明医改取得的制度性成果，发挥医保在“三医”协同发展和治理中的基础性作用，为进一步深化医药卫生体制改革提供有力支撑。重点做好以下工作：
（一）加快药品耗材集中采购改革进度。
继续大力推进国家组织药品和高值医用耗材集中采购，加强区域协同，指导和推动地方规范开展集中采购工作，支持和协调有意向有担当的省份牵头，各省参与，有针对性扩大药品和医用耗材集中采购品种范围，形成国家组织的药品和高值医用耗材集中采购、省份牵头的全国联盟药品和高值医用耗材集中采购为主体，省级集采为补充的集中采购新格局。做好集中采购协议期满品种的接续采购工作，巩固集采成果，群众同步受益。在加强统筹中发挥地方积极性与干劲，各省（自治区、直辖市）2024年提前实现“十四五”规划国家和省级药品集中采购品种达500个以上的目标，并加快推进。确保以集中采购为推动力实现更深层次、更高质量的“腾笼换鸟”，集中采购腾出的费用空间首先向人民群众释放改革红利，同时为促进体现新质生产力的新药、新诊疗项目进入临床应用腾出空间，为医疗服务价格调整创造条件。完善集中采购结果执行机制，强化医疗机构和医药企业采购履约管理。全面完善医保信息平台招采子系统功能，依托省级集采平台开展全流程闭环交易活动，提升医药集中采购平台服务能力和服务水平，推动《医药集中采购平台服务规范（1.0版）》落实见效。持续开展集采中选产品临床真实世界研究，及时回应社会关切。
（二）加大医保支持基层医疗机构力度。
发挥医保基金导向作用，进一步支持基层医疗卫生服务体系建设，逐步提高资源配置和服务均衡性，引导患者在基层就医。支持将符合条件的村卫生室纳入医保定点，方便农村居民就医。落实对紧密型县域医共体开展医保总额付费的要求，探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位，综合考虑基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素，合理编制医共体总额预算指标。完善紧密型县域医共体绩效考核体系，突出服务质量和数量、分级诊疗情况、群众满意度等指标，将考核结果与结余留用政策挂钩，按规定向医共体牵头医疗机构及时拨付结余留用资金，并通过牵头医疗机构在医共体内部合理分配。
（三）着力提升医保支付管理水平。
建立健全管用高效的医保支付机制，加快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在确保2024年实现按病组和病种分值（DRG/DIP）支付方式改革统筹地区全覆盖的基础上，着力巩固做实、提质增效。规范病组（病种）、权重（分值）等核心要素管理和调整机制，建立与医疗机构的意见收集和反馈机制，加强沟通协商，推动医保、医疗“相向而行”。国家统一制定DRG/DIP付费管理办法，建立DRG/DIP分组定期规范升级制度，使分组贴近临床需求，符合地方实际。深化DRG/DIP功能模块应用，赋能医保支付管理标准化、精细化。探索异地就医费用纳入就医地DRG/DIP付费和中医优势病种按病种付费。
（四）持续加强医疗服务价格管理。
全面落实医疗服务价格动态调整机制，按照上半年评估、下半年调价的节奏，在总量控制范围内突出重点、有升有降开展调价，进一步聚焦儿科、产科、精神、中医等临床学科，重点关注诊查、护理、急抢救、病理等项目价格。坚持将价格构成中技术劳务占比60%以上的项目优先纳入调价范围，使此类项目的数量和金额占比均达到调价总数和总金额的60%以上。开展大型设备检查价格治理，降低设备物耗为主的检查类项目价格。完善医疗服务价格项目管理，加快落实国家医疗服务价格项目立项指南。
（五）不断健全基金监管体制机制。
坚持点线面结合，深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为，严肃查处挤占挪用、拖欠占款、账实不符等问题，切实保障医保基金安全运行。坚持宽严相济、分类处置，督促引导定点医药机构深入开展自查自纠，压实医药机构主体责任，推动存量问题全面整改。强化数据赋能，筑牢医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管三道防线，加强药品追溯码在监管工作中的应用，加快推进反欺诈大数据监管试点工作。深入研究基金监管面临的新形势新问题，加快探索门诊统筹、异地就医基金监管工作机制。探索推进基金监管信用管理，用好举报奖励，强化社会监督。
（六）全面推进医保服务提质增效。
深入推进“高效办成一件事”，强化部门协同，提升服务质效。推进经办服务标准化规范化建设，进一步健全经办服务体系，优化完善服务流程，延伸医保经办服务网络，深入推进经办数字化转型。落实协议管理责任，不断提高医保经办管理精细化水平，激励定点医药机构提升医药服务质量。规范医保基金结算清算，建立健全医保结算清算制度，加强医保基金全流程管理，促进群众办事简简单单、两定机构结算明明白白、基金管理清清楚楚。
三、学习三明医改精神，持续创造医保改革新经验
（一）持续弘扬三明医改精神。
当前医改进入深水区，面临的形势和利益调整更加复杂，各种矛盾叠加，风险隐患积聚。要坚定改革决心不动摇，认真学习三明医改“不回避矛盾、勇于触碰利益”的敢为人先精神，“人民至上、生命至上”的敢于担当精神，把握三明医改经验的精神实质，以时不我待、迎难而上的改革勇气，主动作为、敢于亮剑，直面矛盾困难，破除利益藩篱。要立足医保职能，真抓实干，动真碰硬，坚定不移推进医保、医疗、医药系统性和综合性改革，不断拓展改革深度广度，促进改革红利切实转化为广大人民群众的健康福利。
（二）因地制宜探索改革举措。
要坚持实事求是、因地制宜，充分考虑本地区医疗行业发展水平、医保基金运行趋势、人民群众就医需求等实际情况，结合自身特点解放思想、大胆创新，进一步创造性学习推广三明医改经验。要持续开拓创新，在积极实践中探索更多原创性、差异化的改革举措，及时总结积累新的经验成果，总结、交流、推广好的创新做法，充分发挥典型经验对改革的示范、突破、带动作用。要全面建设以基本医疗保险为主体和基础，医疗救助为托底，补充医疗保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗健康保障体系。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。
（三）多措并举开展宣传解读。
要深入人民群众，讲好医保故事。聚焦社会关切、群众关心的现实话题，深入挖掘体现医保改革成效的“百姓故事”真实案例，朴素展现医保事业的为民情怀，让人民群众感受到实实在在的“医保温度”。要立足工作实际，传播医保声音。针对参保群众、医药机构、医务工作者、医药企业等不同群体，注重舆论引导，做好政策解读，为医保政策推陈出新、“三医”协同改革攻坚发好声、铺好路。要丰富宣传形式，注重宣传效果。充分运用微信公众号、新媒体等新兴互联网平台，开展医保惠民宣传，以人民群众喜闻乐见的宣传形式和鲜活生动的宣传内容，真正做到让“今日医保政策声、飞入万千百姓家”。
各级医保部门要细化完善推广三明医改经验的措施要求，建立任务台账，跟踪监测进展，加强定期调度和督促，重大改革事项应按程序请示报告。国家医保局将密切跟踪评估各地推广三明医改经验工作进展情况。
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