国家三级公立医院绩效考核A+医院如何做到与DRG改革相向而行
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发表时间：2024-7-22
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来源:国家医保局
青岛大学附属医院（以下简称“青大附院”）2021年7月开始实施DRG付费，改革以来，次均住院费用、患者个人负担明显下降，病例组合指数（CMI值）明显提升，取得2022年度国家三级公立医院“国考”获得A+级，第21名的好成绩。医院在适应改革、拥抱改革的过程中逐渐实现与医保的相向而行。
01 坚持正确导向，回归医疗本质
02 构建精准治理评价体系，提升诊疗效率
DRG的特点是使病种可比较、可分析，可以直观地分析比较同一病组不同科室，不同医师之间的数据差异，通过数据差异发现问题，分析原因，找出解决问题的方案。青大附院在DRG数据比对中发现，存在同一病组不同科室平均住院日差异较大的现象，基于此项问题，医院及时出台了新的临床路径和临床药径管理办法，促进了各科室诊疗的同质化，在保证医疗安全的前提下，提升了诊疗效率，重点病组平均住院日下降1.45天。通过数据找问题，回到临床想办法，最终还是要利用绩效分配来规范诊疗行为。医院主动适应改革，通过提高编码质量和病案质控水平、提升医疗效率、合理用药用耗降低成本、内部绩效政策支持前沿技术开展和疑难危重病例收治、加强内部自我监管等措施，医保支付方式的落地实施在提升效率、规范诊疗、控制成本、助力医院高质量发展的推动作用已经显现。
03 明确绩效考核导向，赋能医院高质量发展
青大附院不断探索体现质量、服务、技术、学科、创新、效益、效率、成本的综合绩效管理和薪酬激励体系，在保持绩效框架体系基本稳定的前提下，出台相关绩效激励措施，为临床一线提供更加明晰的导向与指引。进一步转变医院和科室运营的基本思路，落实功能定位，推进基于病种管理的绩效考核体系建设，扶持能够体现学科发展导向、提升学科影响力的战略病种的收治，鼓励收治能体现学科核心技术能力的病种，适当控制并逐渐减少轻症病例的收治比例，调整学科病种结构，将三级公立医院功能定位落到实处。
04 医保医院协同，DRG付费与医学技术发展“相向而行”
为提高DRG分组效能和付费精准度，青大附院积极组织临床专家参加医保部门组织的协商谈判，对因诊疗技术、服务价格、创新药物等因素导致的病组实际费用与历史权重存在较大差异的DRG病组，及时申请调整权重或在尊重国家核心病组不变的前提下细化分组，遵循“互赢共生、共同发展”的理念，充分利用协商谈判的机会，提出合理化建议和诉求。如细化“AH19有创呼吸机≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术”等分组。逐步完善、细化更贴近临床实际的分组方案，为医疗机构收治疑难危重病人，开展创新性、关键性技术，助力区域医疗技术创新，为参保患者提供高水平医疗服务提供了有力支撑。
通过改革和精细化管理，青大附院运营效率显著提升。病案填写规范性、完整性明显提升，病案返修率从18.30%下降至10.37%。诊疗难度稳步提升，CMI值从1.49提升到1.55，CMI值连续三年为青岛市首位。病种结构向好发展，基层病组从9668例下降至7821例。诊疗服务更加规范，诊疗成本逐步降低。DRG每权重医疗费用从12948元下降至12790元，药耗占比由44.48%下降至41.50%。社会认可度高，住院患者满意度持续提升至90%以上。群众就医负担大幅减轻，就医体验感和满意度持续提升，个人负担从7582元下降至7326元，下降256元。医院持续保障患者健康的同时，不断增强患者的认同感与获得感，持续增强“以患者为中心”的服务理念对服务过程改进的作用，充分向人民群众释放改革红利。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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01 坚持正确导向，回归医疗本质
青大附院提出，DRG改革的目的是保障人民群众获得优质医疗服务。因此，院内将DRG管理和临床医疗行为做了区分，仅限相关职能部门掌握DRG细分组、清算权重、支付标准，临床科室按照医学规律开展诊疗活动。同时，加大对临床医生的培训力度，培训目的以解放医生思想、宣传支付导向、规范诊疗行为、提升病案质量为主，让医生回归医疗本质，避免医生对DRG产生误解。青大附院重点监控中低风险组死亡率、CMI、时间费用消耗等指标变化，重点分析疑难危重患者占比、新技术开展、住院患者院前门诊费用变化、出入院指征把握等与DRG付费相关的影响因素，始终坚持以患者为中心的诊疗服务理念，充分体现医疗机构的公益性，对可能出现的影响医疗安全与质量的因素及时进行干预。
02 构建精准治理评价体系，提升诊疗效率
DRG的特点是使病种可比较、可分析，可以直观地分析比较同一病组不同科室，不同医师之间的数据差异，通过数据差异发现问题，分析原因，找出解决问题的方案。青大附院在DRG数据比对中发现，存在同一病组不同科室平均住院日差异较大的现象，基于此项问题，医院及时出台了新的临床路径和临床药径管理办法，促进了各科室诊疗的同质化，在保证医疗安全的前提下，提升了诊疗效率，重点病组平均住院日下降1.45天。通过数据找问题，回到临床想办法，最终还是要利用绩效分配来规范诊疗行为。医院主动适应改革，通过提高编码质量和病案质控水平、提升医疗效率、合理用药用耗降低成本、内部绩效政策支持前沿技术开展和疑难危重病例收治、加强内部自我监管等措施，医保支付方式的落地实施在提升效率、规范诊疗、控制成本、助力医院高质量发展的推动作用已经显现。
03 明确绩效考核导向，赋能医院高质量发展
青大附院不断探索体现质量、服务、技术、学科、创新、效益、效率、成本的综合绩效管理和薪酬激励体系，在保持绩效框架体系基本稳定的前提下，出台相关绩效激励措施，为临床一线提供更加明晰的导向与指引。进一步转变医院和科室运营的基本思路，落实功能定位，推进基于病种管理的绩效考核体系建设，扶持能够体现学科发展导向、提升学科影响力的战略病种的收治，鼓励收治能体现学科核心技术能力的病种，适当控制并逐渐减少轻症病例的收治比例，调整学科病种结构，将三级公立医院功能定位落到实处。
04 医保医院协同，DRG付费与医学技术发展“相向而行”
为提高DRG分组效能和付费精准度，青大附院积极组织临床专家参加医保部门组织的协商谈判，对因诊疗技术、服务价格、创新药物等因素导致的病组实际费用与历史权重存在较大差异的DRG病组，及时申请调整权重或在尊重国家核心病组不变的前提下细化分组，遵循“互赢共生、共同发展”的理念，充分利用协商谈判的机会，提出合理化建议和诉求。如细化“AH19有创呼吸机≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术”等分组。逐步完善、细化更贴近临床实际的分组方案，为医疗机构收治疑难危重病人，开展创新性、关键性技术，助力区域医疗技术创新，为参保患者提供高水平医疗服务提供了有力支撑。
通过改革和精细化管理，青大附院运营效率显著提升。病案填写规范性、完整性明显提升，病案返修率从18.30%下降至10.37%。诊疗难度稳步提升，CMI值从1.49提升到1.55，CMI值连续三年为青岛市首位。病种结构向好发展，基层病组从9668例下降至7821例。诊疗服务更加规范，诊疗成本逐步降低。DRG每权重医疗费用从12948元下降至12790元，药耗占比由44.48%下降至41.50%。社会认可度高，住院患者满意度持续提升至90%以上。群众就医负担大幅减轻，就医体验感和满意度持续提升，个人负担从7582元下降至7326元，下降256元。医院持续保障患者健康的同时，不断增强患者的认同感与获得感，持续增强“以患者为中心”的服务理念对服务过程改进的作用，充分向人民群众释放改革红利。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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