解读|DRG和DIP付费2.0版分组方案印发
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发表时间：2024-7-24
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来源:国家医保局
为做好按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的落地实施，国家医保局近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》出台的背景
为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出建立管用高效的支付机制的要求，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。
为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。
DRG2.0
DRG2.0版分组基本结构包括主要诊断大类(MDC)、核心分组(ADRG)和细分组(DRGs)三个部分。
(一)主要诊断大类(MDC)
设置26个MDC,分为先期分组(MDCA)、新生儿疾病(MDCP)、HIV感染疾病及相关操作(MDCY)、多发严重创伤(MDCZ)和常规分组。每个常规分组包含一张主要诊断表，原则上一个主要诊断唯一入组一个MDC。
(二)核心分组(ADRG)
在每个MDC下，以临床专业规范和数据校验结果为依据编制ADRG,分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组，共409个。此外，形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表(1849条)和手术操作列表(1827条)。
(三)细分组(DRGs)
在每个ADRG下，综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素，运用统计学方法，并结合麻醉风险分级，形成了严重合并症或并发症(MCC)和合并症或并发症(CC)列表，将ADRG细分至DRGs，共634个，包括251个外科手术组，57个非手术室操作组及326个内科诊疗组。
经统计，DRG2.0版分组入组率为92.8%，代表分组效能的组间差异(RIV)为71.0%。
DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，并且对分组方法和分组规则进行优化完善。
DIP2.0
DIP2.0版病种库包含国家核心病种目录9520组，其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组，手术操作组中又分为仅包含“主要操作”的5211组和包含“主要操作+相关操作”的1100组。按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对，DIP2.0版病种库共覆盖疾病诊断20章、218节、1133类目、3332亚目。
DIP2.0版主要对病种结构和成组规则进行优化、补充常见缺失病种。
(一)优化病种结构
DIP2.0版病种库包含核心病种9520组，与1.0相比，减少2033组，集中度提升；调整3471组，其中因相关手术操作进行调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558组；完全相同的病种有6049组。
(二)优化成组规则
DIP2.0版病种库成组规则有两方面的变化。一是对手术操作的界定。采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰。
《通知》还明确2.0版分组方案的执行时间点。原则上，2024年新开展DRG/DIP 付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展 DRG/DIP 付费的统筹地区应在 2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保 2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
同时，国家医保局提出，用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
《通知》的主要内容
（一）新版分组落地执行，规范各地分组。
一是要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。在确保DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可结合实际调整本地细分组和病种。
二是用足用好现有政策安排，赋能医疗机构，用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
三是重视培训工作，要分级分类开展培训，重点对象是医保部门实际参与支付方式改革的同志以及医疗机构分管负责同志、医保办同志，使相关参与方了解DRG/DIP支付方式改革，共同为完善改革出力。
（二）提升结算清算水平，减轻医疗机构资金压力。
一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要认真组织开展月结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。
二是定期向医疗机构反馈入组、结算信息。同时，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜。
三是全面清理应付未付费用，今年9月底前对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理。探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。
（三）加强改革协同，做到公开透明。
一是要合理编制医保基金支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，从源头上给支付方式做足“蛋糕”。
二是注重来自临床一线的意见，强化支付方式意见的收集反馈，建立了专门邮箱，直面临床，收集医疗机构、一线医务人员的意见建议，为规范管理、完善分组提供支持。
三是健全谈判协商机制，支付核心要素要由医疗机构、（学）协会和医保部门等共同协商确定。建立医保数据工作组，由不同级别、类型医疗机构代表组成，配合医保部门及时通报医保基金运行方面的情况。
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《通知》出台的背景
为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出建立管用高效的支付机制的要求，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。
为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。
2019年和2021年，国家医保局分别发布了DRG分组1.0版和1.1版，今年是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》实施的第三年，DRG/DIP支付方式再次迎来重要革新。
DRG2.0
DRG2.0版分组基本结构包括主要诊断大类(MDC)、核心分组(ADRG)和细分组(DRGs)三个部分。
(一)主要诊断大类(MDC)
设置26个MDC,分为先期分组(MDCA)、新生儿疾病(MDCP)、HIV感染疾病及相关操作(MDCY)、多发严重创伤(MDCZ)和常规分组。每个常规分组包含一张主要诊断表，原则上一个主要诊断唯一入组一个MDC。
(二)核心分组(ADRG)
在每个MDC下，以临床专业规范和数据校验结果为依据编制ADRG,分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组，共409个。此外，形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表(1849条)和手术操作列表(1827条)。
(三)细分组(DRGs)
在每个ADRG下，综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素，运用统计学方法，并结合麻醉风险分级，形成了严重合并症或并发症(MCC)和合并症或并发症(CC)列表，将ADRG细分至DRGs，共634个，包括251个外科手术组，57个非手术室操作组及326个内科诊疗组。
经统计，DRG2.0版分组入组率为92.8%，代表分组效能的组间差异(RIV)为71.0%。
DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，并且对分组方法和分组规则进行优化完善。
DIP2.0
DIP2.0版病种库包含国家核心病种目录9520组，其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组，手术操作组中又分为仅包含“主要操作”的5211组和包含“主要操作+相关操作”的1100组。按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对，DIP2.0版病种库共覆盖疾病诊断20章、218节、1133类目、3332亚目。
DIP2.0版主要对病种结构和成组规则进行优化、补充常见缺失病种。
(一)优化病种结构
DIP2.0版病种库包含核心病种9520组，与1.0相比，减少2033组，集中度提升；调整3471组，其中因相关手术操作进行调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558组；完全相同的病种有6049组。
(二)优化成组规则
DIP2.0版病种库成组规则有两方面的变化。一是对手术操作的界定。采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰。
《通知》还明确2.0版分组方案的执行时间点。原则上，2024年新开展DRG/DIP 付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展 DRG/DIP 付费的统筹地区应在 2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保 2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
同时，国家医保局提出，用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
《通知》的主要内容
（一）新版分组落地执行，规范各地分组。
一是要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。在确保DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可结合实际调整本地细分组和病种。
二是用足用好现有政策安排，赋能医疗机构，用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
三是重视培训工作，要分级分类开展培训，重点对象是医保部门实际参与支付方式改革的同志以及医疗机构分管负责同志、医保办同志，使相关参与方了解DRG/DIP支付方式改革，共同为完善改革出力。
（二）提升结算清算水平，减轻医疗机构资金压力。
一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要认真组织开展月结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。
二是定期向医疗机构反馈入组、结算信息。同时，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜。
三是全面清理应付未付费用，今年9月底前对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理。探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。
（三）加强改革协同，做到公开透明。
一是要合理编制医保基金支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，从源头上给支付方式做足“蛋糕”。
二是注重来自临床一线的意见，强化支付方式意见的收集反馈，建立了专门邮箱，直面临床，收集医疗机构、一线医务人员的意见建议，为规范管理、完善分组提供支持。
三是健全谈判协商机制，支付核心要素要由医疗机构、（学）协会和医保部门等共同协商确定。建立医保数据工作组，由不同级别、类型医疗机构代表组成，配合医保部门及时通报医保基金运行方面的情况。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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