精准对接临床实际——医保支付方式改革赋能医疗机构（一）
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发表时间：2024-7-24
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来源:国家医保局
近日，国家医保局关于医保支付方式改革的又一重磅文件出炉，《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的通知》公开发布。这表明，DRG/DIP的分组方案即将进入2.0时代，而更深层的是，文件不仅规划了新版分组落地执行工作，更围绕“提升结算清算水平”“加强改革协同”提出了具体要求。细细读来，字里行间表明了一个鲜明的态度：医保支付方式改革将向医疗机构释放更多善意。
特例单议更加突出合理诊疗。鉴于疾病严重程度和医疗服务行为的复杂性，DRG/DIP支付均设置了特病单议的通道，尤其是在改革启动的初期，由于数据质量和分组认识等原因，容易出现比预想更复杂、费用更多的特例，这时候就更需要充分发挥特例单议机制的作用。但在具体实践中，各地纳入的标准和比例、评审的方式和频次等都存在一定差异，尤其是有的地区过于严苛、过度从紧，有的地区不够规范、不够科学，导致医疗机构申报不出、通过不了甚至不敢申报。这个文件中，对特病单议作出更多的优化和规范：一是时间要求更加明确，按月或季度组织专家审核评议，这意味着至少每季度必须组织一次特病单议。二是纳入的比例有所放宽，原则上不超过DRG出院总病例的5%、DIP的5‰，这一比例对医疗机构是相对比较宽松的。其中DRG和DIP比例的差异，主要是由于二者分组原理和粗细不相同，即一般DIP病种达数千种，而DRG病种数一般为600-800组左右。三是纳入的情形更加丰富，因病施治的危急重症、新技术相关病例、住院天数过长或者住院费用过高等情况都可由医疗机构自主申报。
当然，在落实落地过程中，医保部门也要加强对特病单议的审核与管理，促进这一机制规范运行、行稳致远。比如，要更好地明确纳入情形和标准，注重对特病单议的病例进行聚类，为升级本地细分组做好充足的准备；比如，可以更多采取线上直接审核、异地交叉审核、学会协助审核等方式，提升审核的能力和效率；比如，要把握特病单议审核的标准，把特病单议作为“通道”而不能作为“闸门”，不能拿着显微镜找病例中的问题，不能抓住病例的合理性吹毛求疵，必须让医疗机构敢于申报、愿意申报。一言以蔽之，要让医疗机构用好用足特病单议制度，促进临床医生轻装上阵、合理诊疗、善待患者。
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当然，在落实落地过程中，医保部门也要加强对特病单议的审核与管理，促进这一机制规范运行、行稳致远。比如，要更好地明确纳入情形和标准，注重对特病单议的病例进行聚类，为升级本地细分组做好充足的准备；比如，可以更多采取线上直接审核、异地交叉审核、学会协助审核等方式，提升审核的能力和效率；比如，要把握特病单议审核的标准，把特病单议作为“通道”而不能作为“闸门”，不能拿着显微镜找病例中的问题，不能抓住病例的合理性吹毛求疵，必须让医疗机构敢于申报、愿意申报。一言以蔽之，要让医疗机构用好用足特病单议制度，促进临床医生轻装上阵、合理诊疗、善待患者。
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