DRG/DIP2.0方案系列深度②｜医保付费改革倒逼医院提升医疗技术
提交者：
发表时间：2024-8-6
点击次数：163
来源:人民日报健康客户端
“中国医保，加油！”8月4日上午12点，在结束了三场DRG（按病组付费）/DIP（病种分值付费）2.0版分组方案解读会后，国家医保局的工作人员在集体合影环节，齐声高喊出了口号，这既是国家医保局再接再厉的鼓励，也是压力的释放。现场不少医院管理者情绪也被点燃，他们双手攥成拳头默默地加油打气。
于道各努力，千里自同风。无论是DRG/DIP1.0方案还是2.0方案，落地的压力传导到了各地医院的管理者。本次解读会，国家医保局邀请了全国各地各级医疗机构的管理者，在两天时间里，医保局解疑答惑、医院明心定向，正如，广州医科大学附属第一医院副院长黄伟青所说：“医保和医院是一起战斗的团队。”
“平均住院日不到6天”，DRG改革后医院如何做？
一杯热茶、一沓资料，一个录音笔……河南省郑州新华医院副院长王跃华找到第二排的位置坐下来。作为一家基层医院代表，王跃华太渴望吸取医院落地DRG/DIP方案的成功经验。
如何有效缩短病人住院天数，避免医保支付超额，这是他关心的话题。当听到有的医院做到“平均住院日不到6天后”，他的眼前一亮，拿起笔认真记了起来。
广州医科大学附属第一医院副院长黄伟青在解读会上介绍，该院通过将肺癌等胸外科手术改为微创手术，开展日间手术，能够让病人当天做完手术，中午做一个康复操下午即出院。这样一来，在治疗过程中，病人的费用降下来了，住院时间也缩短了。黄伟青透露一组数据，胸外科的平均住院日是1.5天，全院的平均住院日是5.9天。
平均住院日高低实际上反映了医院综合运行效率的高低。缩短住院天数背后的逻辑是，DRG/DIP医保付费改革倒逼医院提升医疗技术。
厦门大学附属第一医院开展的日间手术，患者24小时后可出院。该院把门诊一整层楼改造成日间手术室，设置了7间手术室专门做日间手术，再把一整层楼改造成日间手术病床，去年该院做了14000多台的日间手术，大大缩短了住院，加快了医疗资源运行效率。
复杂的编码让医院一头雾水？2.0DIP病种库编码范围更大、更科学
2022年，随着DIP/DRG以疾病分组工作全面展开，编码成为连接“诊断”-“编码”-“效益”经济链条的重要环节。在深圳健安医院，呼吸科医生经常会看着心电监护显示屏上波动的线条，内心也跟着起了波澜。
部分医院安装了DIP监控软件，供医生查阅最新的DIP分值，对诊断方式进行指导。但往往复杂的编码分组常常让医生们感到一头雾水。以重症肺炎为例，如果编为普通肺炎，DIP分值大约是430多，一分对应6元钱，医院端软件往往会将相应的费用划一道红线。这种管理方式不断收缩的紧箍，掣肘着医生的诊疗方式。
许中在解读会上更是坦言，出现高编高套（指医保基金实施DRG/DIP付费后，医疗方以获得更多经济利益为目的，主观上进行的诊疗操纵、术式升级、诊断升级、病程编篡、编码套高等医保欺诈行为。）的情况，并非医生主观的故意，很多时候由于编码专业性的不足造成了编码的错误。因此，编码专业性对于落地DRG/DIP至关重要。
而此次DIP2.0改革对这一问题也进行了很好的设计与解决。首都医科大学国家医保研究院副院长、DIP技术指导组应亚珍介绍，医保编码从1.0版升级到2.0版，病种库诊断操作编码也发生变化。此次国家医保局收集了19个省、91个城市、近5000万份医保结算清单数据，因此，编码调整路径基于更大范围。
DIP2.0病种库是主目录和辅助目录组成的，分为国家病种库和地方病种库。主目录是反映病种的共性特征，在主目录里面除了核心病种、综合病种之外，专门有一个标记叫做探索基层病种、中医优势病种、日间手术病种等，专门在技术规范里面做了表述。
在医院实际执行过程中，医院病案室的编码人员也存在不足。许中在会上呼吁，各家医院要重视病案室的建设，先把编码人员队伍建起来。还要进行适当信息化投入，建设专业的病案管理系统，有利于减轻人员的工作量，提升病案编码的准确率。
病人外流DIP分值低了，本地医院该怎么办？
大医院病人多分值高，落地DRG后医保费用多，但在二、三级医院却是截然不同的情况。来自安徽淮安的医院代表现场提问，本地患者都去长三角医院看了，患者外流DRG/DIP管理作用就失效了，最后本地基金少了怎么办？
同样来自安徽的医院代表徐文科听到这一问题后，又是皱眉又是点头。作为安徽皖南医学院第一附属医院原医保办主任，会后他告诉人民日报健康客户端记者，不像南方沿海城市医院，北方医院面临着同样的问题，病人转出率高、异地就医率高，都去北上广医院看病了，整体全省分值就会低，最终全省的医院平摊损失。
“在统计数据里，安徽异地就医、病人外流情况位居全国前三，这一问题我们也注意到了。”国家医保局中心副主任王国栋接过话筒回答这一难题。安徽距离上海近，很多患者会选择到上海看病，这要求当地医疗机构提升医疗服务技术与水平，让病人能留下来，减少异地就医的折腾。
此外，从2016年起，国家医保局推进异地就医报销结算，让老百姓看病更方便，异地就医不麻烦，确实给本地的基金水平产生一定冲击。王国栋介绍，今年国家医保局将鼓励有条件省份，积极探索异地病人纳入本省就医地付费标准和管理方式来进行结算，这也是2.0方案改革的一个方向。
作为DRG/DIP医保支付制度改革一线执行者，医院不仅担心患者外流问题，还担忧2.0方案对医疗新技术的限制，不少医院被迫在激进和保守间，左右摇摆。
许中则用厦门医保局的做法，打消了部分医院的犹豫与焦虑。厦门大学附属第一医院开展新技术都会与当地医保局充分沟通，而这也是2.0版本政策支持。当医院要开展新技术时，可与医保局进行特例单议。此外，在厦门每半年当地医保局会组织对全市医疗机构新技术、新项目的审议。一旦审议通过新技术直接入组，让医院能够常规化的开展新技术。
频频点头、拍照记录、热烈鼓掌……在2天3场的解读会上，来自全国的医疗机构代表见证了国家医保局的努力，消除了对2.0方案的不解与忧虑，坚定了他们落地的决心与信心。广东省广州市医保局副局长林立告诉记者，医保支付改革对于医院管理者而言，任重而道远。如何吃透政策、用好DRG/DIP的管理工具对于他们而言也是挑战。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
更多资讯请访问 医院绩效咨询 http://www.yyjg.net
于道各努力，千里自同风。无论是DRG/DIP1.0方案还是2.0方案，落地的压力传导到了各地医院的管理者。本次解读会，国家医保局邀请了全国各地各级医疗机构的管理者，在两天时间里，医保局解疑答惑、医院明心定向，正如，广州医科大学附属第一医院副院长黄伟青所说：“医保和医院是一起战斗的团队。”
“平均住院日不到6天”，DRG改革后医院如何做？
一杯热茶、一沓资料，一个录音笔……河南省郑州新华医院副院长王跃华找到第二排的位置坐下来。作为一家基层医院代表，王跃华太渴望吸取医院落地DRG/DIP方案的成功经验。
如何有效缩短病人住院天数，避免医保支付超额，这是他关心的话题。当听到有的医院做到“平均住院日不到6天后”，他的眼前一亮，拿起笔认真记了起来。
广州医科大学附属第一医院副院长黄伟青在解读会上介绍，该院通过将肺癌等胸外科手术改为微创手术，开展日间手术，能够让病人当天做完手术，中午做一个康复操下午即出院。这样一来，在治疗过程中，病人的费用降下来了，住院时间也缩短了。黄伟青透露一组数据，胸外科的平均住院日是1.5天，全院的平均住院日是5.9天。
平均住院日高低实际上反映了医院综合运行效率的高低。缩短住院天数背后的逻辑是，DRG/DIP医保付费改革倒逼医院提升医疗技术。
厦门大学附属第一医院开展的日间手术，患者24小时后可出院。该院把门诊一整层楼改造成日间手术室，设置了7间手术室专门做日间手术，再把一整层楼改造成日间手术病床，去年该院做了14000多台的日间手术，大大缩短了住院，加快了医疗资源运行效率。
日间手术绝不是将原本门诊可以做的手术直接移到日间病房，而是将原来门诊不能做的手术，通过提升技术，达到住院同等的质量安全水平。该院医保处处长许中介绍，这需要提升手术技术、麻醉技术、术后并发症手术技术等。而这正是医院DIP分值付费的内涵所在。
复杂的编码让医院一头雾水？2.0DIP病种库编码范围更大、更科学
2022年，随着DIP/DRG以疾病分组工作全面展开，编码成为连接“诊断”-“编码”-“效益”经济链条的重要环节。在深圳健安医院，呼吸科医生经常会看着心电监护显示屏上波动的线条，内心也跟着起了波澜。
部分医院安装了DIP监控软件，供医生查阅最新的DIP分值，对诊断方式进行指导。但往往复杂的编码分组常常让医生们感到一头雾水。以重症肺炎为例，如果编为普通肺炎，DIP分值大约是430多，一分对应6元钱，医院端软件往往会将相应的费用划一道红线。这种管理方式不断收缩的紧箍，掣肘着医生的诊疗方式。
许中在解读会上更是坦言，出现高编高套（指医保基金实施DRG/DIP付费后，医疗方以获得更多经济利益为目的，主观上进行的诊疗操纵、术式升级、诊断升级、病程编篡、编码套高等医保欺诈行为。）的情况，并非医生主观的故意，很多时候由于编码专业性的不足造成了编码的错误。因此，编码专业性对于落地DRG/DIP至关重要。
而此次DIP2.0改革对这一问题也进行了很好的设计与解决。首都医科大学国家医保研究院副院长、DIP技术指导组应亚珍介绍，医保编码从1.0版升级到2.0版，病种库诊断操作编码也发生变化。此次国家医保局收集了19个省、91个城市、近5000万份医保结算清单数据，因此，编码调整路径基于更大范围。
DIP2.0病种库是主目录和辅助目录组成的，分为国家病种库和地方病种库。主目录是反映病种的共性特征，在主目录里面除了核心病种、综合病种之外，专门有一个标记叫做探索基层病种、中医优势病种、日间手术病种等，专门在技术规范里面做了表述。
在医院实际执行过程中，医院病案室的编码人员也存在不足。许中在会上呼吁，各家医院要重视病案室的建设，先把编码人员队伍建起来。还要进行适当信息化投入，建设专业的病案管理系统，有利于减轻人员的工作量，提升病案编码的准确率。
病人外流DIP分值低了，本地医院该怎么办？
大医院病人多分值高，落地DRG后医保费用多，但在二、三级医院却是截然不同的情况。来自安徽淮安的医院代表现场提问，本地患者都去长三角医院看了，患者外流DRG/DIP管理作用就失效了，最后本地基金少了怎么办？
同样来自安徽的医院代表徐文科听到这一问题后，又是皱眉又是点头。作为安徽皖南医学院第一附属医院原医保办主任，会后他告诉人民日报健康客户端记者，不像南方沿海城市医院，北方医院面临着同样的问题，病人转出率高、异地就医率高，都去北上广医院看病了，整体全省分值就会低，最终全省的医院平摊损失。
“在统计数据里，安徽异地就医、病人外流情况位居全国前三，这一问题我们也注意到了。”国家医保局中心副主任王国栋接过话筒回答这一难题。安徽距离上海近，很多患者会选择到上海看病，这要求当地医疗机构提升医疗服务技术与水平，让病人能留下来，减少异地就医的折腾。
此外，从2016年起，国家医保局推进异地就医报销结算，让老百姓看病更方便，异地就医不麻烦，确实给本地的基金水平产生一定冲击。王国栋介绍，今年国家医保局将鼓励有条件省份，积极探索异地病人纳入本省就医地付费标准和管理方式来进行结算，这也是2.0方案改革的一个方向。
作为DRG/DIP医保支付制度改革一线执行者，医院不仅担心患者外流问题，还担忧2.0方案对医疗新技术的限制，不少医院被迫在激进和保守间，左右摇摆。
许中则用厦门医保局的做法，打消了部分医院的犹豫与焦虑。厦门大学附属第一医院开展新技术都会与当地医保局充分沟通，而这也是2.0版本政策支持。当医院要开展新技术时，可与医保局进行特例单议。此外，在厦门每半年当地医保局会组织对全市医疗机构新技术、新项目的审议。一旦审议通过新技术直接入组，让医院能够常规化的开展新技术。
频频点头、拍照记录、热烈鼓掌……在2天3场的解读会上，来自全国的医疗机构代表见证了国家医保局的努力，消除了对2.0方案的不解与忧虑，坚定了他们落地的决心与信心。广东省广州市医保局副局长林立告诉记者，医保支付改革对于医院管理者而言，任重而道远。如何吃透政策、用好DRG/DIP的管理工具对于他们而言也是挑战。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
更多资讯请访问 医院绩效咨询 http://www.yyjg.net
免责声明
本网站转载的所有文章的版权归版权人所有，本站采用的非本站原创文章无法一一和版权者联系，如涉及作品内容、版权和其它问题，请及时与本站联系，我们将在第一时间给予删除等相关处理。
鄂公网安备 42010602003778号
恭喜您，新账户注册成功！
修改密码