湖北省DIP病种库（2024年版）发布，2025年开始执行
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发表时间：2024-11-25
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来源:湖北省医保局
为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号），持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准,现就执行按病组和病种分值付费2.0版分组方案（以下合并简称为“2.0版分组”）推动支付方式改革提质增效有关事项通知如下：
一、做好2.0版分组落地执行工作
（一）全面执行全省统一的DRG/DIP分组方案。根据国家医疗保障局2.0版分组，基于全省近三年历史数据，省医疗保障局在充分征求各统筹区和各级医疗机构意见的基础上，组织制定了全省统一的《按病组（DRG）付费分组方案（2024年版）》（以下简称DRG分组方案）和《按病种分值（DIP）付费病种库（2024年版）》（以下简称DIP病种库）。各统筹地区应严格执行全省统一的DRG分组方案和DIP病种库，不得自行增补病组/病种。全省统一的DRG分组方案和DIP病种库实行动态调整，各统筹地区可根据实际，向省医疗保障局申报新增病组/病种，省医疗保障局根据各地申报情况，统一组织调整，原则上每年度调整一次。
（二）科学确定病组（病种）权重（分值）。各统筹地区应根据DRG分组方案、DIP病种库，合理收集近三年医疗费用历史数据，通过与医疗机构、医务人员充分沟通协商，科学确定病组（病种）权重（分值），真实反映本地医疗资源消耗情况，尊重医务人员劳务价值。
（三）及时做好信息配置和数据维护工作。各统筹地区要及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块中的本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。DRG分组方案、DIP病种库应于2024年12月31日前完成切换准备工作，2025年1月1日起正式启动使用。
二、加强医保医疗改革协同
（一）健全完善谈判协商机制。各统筹地区要建立完善关于预算总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制，以客观费用为基础，由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部门共同协商，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。要建立医保支付方式改革专家组，由临床医护、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成，为当地支付方式改革提供技术支撑，指导医疗机构更好落实医保支付政策，也可承担特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。
（二）用好特例单议机制。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，建立全省统一的特例单议机制，保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。具体办法另行制定。
（三）建立DRG/DIP除外机制。一是建立新药新技术除外机制。对于国家谈判成功的协议期内谈判药品、纳入湖北省创新药推荐目录的创新药品以及纳入医保支付范围的创新技术所使用的高值耗材，自医保目录或创新药推荐目录准入之日起三年内，实行除外支付，暂不纳入DRG/DIP支付，发生费用折算权重（分值）纳入结算和年度清算。各地可根据实际，制定折算方法。三年后根据数据运行情况，合理调整病组（病种）权重（分值），不再纳入除外支付范围。二是建立产科等特需病房除外机制。产科等特需病房发生费用，超出同级别普通病房最低费用标准之上部分，实施除外支付，暂不纳入DRG/DIP支付，超出部分费用折算权重（分值）纳入结算和年度清算。各地可根据实际，制定折算方法。
加强与集采政策衔接，纳入集采的药品和耗材，纳入当年暂不调整该病组（病种）权重（分值），第二年后根据数据运行情况，适当调整权重（分值）。
（四）建立意见收集反馈机制。各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制。重点做到“五个一”，即每个统筹地区要建立一个专用邮箱，专门收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。省医疗保障局专用邮箱为hbDRGDIP 163.com；每月确定一天为DRG/DIP工作接待日，专门接待医疗机构、医务人员的来电来访，集中听取意见建议，当面沟通交流情况；每季度进行一次专题调研，重点调查了解统筹区内医疗机构DRG/DIP病例入组、基金结算、收支盈余等运行情况，全面收集医疗机构意见建议；每半年举办一次“三医协同”会商会，邀请财政、卫生健康等部门以及医疗机构代表参加，对医保基金使用、支付方式改革、部门政策协同等情况进行研究；每年召开一次院长座谈会，邀请医疗机构院长代表参加，通报基金收支余及年度清算、预算执行情况，听取医疗机构对支付方式改革的意见建议，推动意见收集反馈渠道更加畅通。
（五）建立医保数据工作组。各统筹地区应根据《按病组和病种分值付费数据工作组工作规则》相关要求，及时组建医保数据工作组，定期向定点医疗机构“亮家底”，提高工作透明度。省医疗保障局在各统筹区工作组基础上，组建省级工作组，动态监测全省医保支付方式改革运行情况，并定期做好数据分析公开工作。要充分发挥医保数据工作组信息收集发布的作用，建立定期公开机制，通过月告知、季公布、年通报等方式，向定点医疗机构公开数据分析结果，对数据分析和公开内容如实做好宣传解释，帮助医疗机构理解医保政策，引导合理预期。
三、提高医保支付管理水平
（一）规范医保基金预算编制和调整。各统筹地区要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理编制医保基金年度支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。要严格收支预算执行，特殊情况需调整收支预算的，应编制预算调整方案，按程序报批后执行。
（二）着力提升医保基金结算清算水平。各统筹地区要进一步提升结算月度拨付效率，及时足额拨付定点医疗机构月度结算资金，原则上在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。要提升年度清算效率，确保次年6月底前全面完成上一年度清算，做实“结余留用、合理超支分担”机制。厘清历史应拨付基金，按照协议约定向定点医疗机构拨付历史应付医保基金，维护定点医疗机构合法权益。要进一步完善预付金管理办法，缓解定点医疗机构资金压力，各统筹区医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜，保证医保基金安全。
（三）推进异地就医支付方式改革。将省内异地就医费用纳入就医地支付管理范围，按照就医地的付费方式和标准进行管理。根据在汉异地就医的特殊情况，适当提高部分病组的支付标准，支持疑难重症疾病收治。压实就医地医保部门属地管理职责，规范异地病人医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。具体办法另行制定。
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一、做好2.0版分组落地执行工作
（一）全面执行全省统一的DRG/DIP分组方案。根据国家医疗保障局2.0版分组，基于全省近三年历史数据，省医疗保障局在充分征求各统筹区和各级医疗机构意见的基础上，组织制定了全省统一的《按病组（DRG）付费分组方案（2024年版）》（以下简称DRG分组方案）和《按病种分值（DIP）付费病种库（2024年版）》（以下简称DIP病种库）。各统筹地区应严格执行全省统一的DRG分组方案和DIP病种库，不得自行增补病组/病种。全省统一的DRG分组方案和DIP病种库实行动态调整，各统筹地区可根据实际，向省医疗保障局申报新增病组/病种，省医疗保障局根据各地申报情况，统一组织调整，原则上每年度调整一次。
（二）科学确定病组（病种）权重（分值）。各统筹地区应根据DRG分组方案、DIP病种库，合理收集近三年医疗费用历史数据，通过与医疗机构、医务人员充分沟通协商，科学确定病组（病种）权重（分值），真实反映本地医疗资源消耗情况，尊重医务人员劳务价值。
（三）及时做好信息配置和数据维护工作。各统筹地区要及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块中的本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。DRG分组方案、DIP病种库应于2024年12月31日前完成切换准备工作，2025年1月1日起正式启动使用。
（四）加强2.0版分组培训解读。要加强对2.0版分组的培训，重点培训DRG/DIP分组的新变化，解读入组规则和影响因素，充分体现贴近临床、符合实际的分组调整导向。要采取多种形式将培训覆盖到各级医保部门、各级各类医疗机构，要突出重点对象，覆盖医保部门实际从事相关工作的行政、经办、执法人员以及医疗机构分管负责同志、医保办工作人员，切实提高医保支付方式改革相关业务能力，保障2.0版分组落地实施。
二、加强医保医疗改革协同
（一）健全完善谈判协商机制。各统筹地区要建立完善关于预算总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制，以客观费用为基础，由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部门共同协商，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。要建立医保支付方式改革专家组，由临床医护、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成，为当地支付方式改革提供技术支撑，指导医疗机构更好落实医保支付政策，也可承担特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。
（二）用好特例单议机制。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，建立全省统一的特例单议机制，保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。具体办法另行制定。
（三）建立DRG/DIP除外机制。一是建立新药新技术除外机制。对于国家谈判成功的协议期内谈判药品、纳入湖北省创新药推荐目录的创新药品以及纳入医保支付范围的创新技术所使用的高值耗材，自医保目录或创新药推荐目录准入之日起三年内，实行除外支付，暂不纳入DRG/DIP支付，发生费用折算权重（分值）纳入结算和年度清算。各地可根据实际，制定折算方法。三年后根据数据运行情况，合理调整病组（病种）权重（分值），不再纳入除外支付范围。二是建立产科等特需病房除外机制。产科等特需病房发生费用，超出同级别普通病房最低费用标准之上部分，实施除外支付，暂不纳入DRG/DIP支付，超出部分费用折算权重（分值）纳入结算和年度清算。各地可根据实际，制定折算方法。
加强与集采政策衔接，纳入集采的药品和耗材，纳入当年暂不调整该病组（病种）权重（分值），第二年后根据数据运行情况，适当调整权重（分值）。
（四）建立意见收集反馈机制。各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制。重点做到“五个一”，即每个统筹地区要建立一个专用邮箱，专门收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。省医疗保障局专用邮箱为hbDRGDIP 163.com；每月确定一天为DRG/DIP工作接待日，专门接待医疗机构、医务人员的来电来访，集中听取意见建议，当面沟通交流情况；每季度进行一次专题调研，重点调查了解统筹区内医疗机构DRG/DIP病例入组、基金结算、收支盈余等运行情况，全面收集医疗机构意见建议；每半年举办一次“三医协同”会商会，邀请财政、卫生健康等部门以及医疗机构代表参加，对医保基金使用、支付方式改革、部门政策协同等情况进行研究；每年召开一次院长座谈会，邀请医疗机构院长代表参加，通报基金收支余及年度清算、预算执行情况，听取医疗机构对支付方式改革的意见建议，推动意见收集反馈渠道更加畅通。
（五）建立医保数据工作组。各统筹地区应根据《按病组和病种分值付费数据工作组工作规则》相关要求，及时组建医保数据工作组，定期向定点医疗机构“亮家底”，提高工作透明度。省医疗保障局在各统筹区工作组基础上，组建省级工作组，动态监测全省医保支付方式改革运行情况，并定期做好数据分析公开工作。要充分发挥医保数据工作组信息收集发布的作用，建立定期公开机制，通过月告知、季公布、年通报等方式，向定点医疗机构公开数据分析结果，对数据分析和公开内容如实做好宣传解释，帮助医疗机构理解医保政策，引导合理预期。
三、提高医保支付管理水平
（一）规范医保基金预算编制和调整。各统筹地区要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理编制医保基金年度支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。要严格收支预算执行，特殊情况需调整收支预算的，应编制预算调整方案，按程序报批后执行。
（二）着力提升医保基金结算清算水平。各统筹地区要进一步提升结算月度拨付效率，及时足额拨付定点医疗机构月度结算资金，原则上在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。要提升年度清算效率，确保次年6月底前全面完成上一年度清算，做实“结余留用、合理超支分担”机制。厘清历史应拨付基金，按照协议约定向定点医疗机构拨付历史应付医保基金，维护定点医疗机构合法权益。要进一步完善预付金管理办法，缓解定点医疗机构资金压力，各统筹区医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜，保证医保基金安全。
（三）推进异地就医支付方式改革。将省内异地就医费用纳入就医地支付管理范围，按照就医地的付费方式和标准进行管理。根据在汉异地就医的特殊情况，适当提高部分病组的支付标准，支持疑难重症疾病收治。压实就医地医保部门属地管理职责，规范异地病人医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。具体办法另行制定。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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