湖北省医保局曝光2024年14起违法违规使用医保基金案例
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发表时间：2024-12-18
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来源:湖北省医保局
今年以来，各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。国家医保局通过大数据筛查方式，发现个别定点医疗机构医保基金支出数据异常，并指导省、市医保局开展现场核查。现将14起案例通报如下：
一、武汉天安医院。经查，该院存在：一是涉嫌虚构医疗服务项目。该医院血常规、血型单特异性抗体鉴定等检验项目检查记录数据与医保结算数据不一致。二是分解项目收费。发现核磁共振仪检查有107人次存在分解项目收费。三是不合理用药。该院存在不合理使用药品人凝血因子Ⅷ的问题。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除该院医保定点服务协议；二是追回医保基金67.12万元；三是相关线索移交卫健、公安部门处理。
二、武汉康元医院。经查，该院存在：一是虚记收费。发现该医院存在虚记检查DR费、“血清光抑素”检验费用、“14＊17感绿片”耗材费用问题。二是串换收费。该院存在串换“肌红蛋白测定、肌钙蛋白测定、钙测定、丙肝抗体测定”收费问题。三是重复收费。该院存在重复收取灸法、穴位贴敷、中频、各种推拿、红光治疗等费用问题。四是进销存不符。通过对该医院中药饮片购、销、存情况检查，发现有9种中药饮片进销存存在差异。五是超标准收费。该院存在超标准收取糖化血红蛋白、超声计算图文、2级护理等费用问题。六是挂床住院。该院存在医院内部职工挂床住院问题。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除该院医保定点服务协议；二是追回医保基金54.86万元，罚款45.01万元；三是将案件线索移交公安部门做进一步处理。
三、阳新县和济医院。经查，该院存在：一是伪造检验检查报告。该院彩色多普勒超声检查及数字化摄影（DR）检查报告单图片采集与检查时间不符、病历无检查报告单。二是虚构诊疗服务。该院康复科收取穴位敷贴、中药熏洗治疗等项目费用，但现场检查未发现相关设备，也无相关设备购进发票。三是无资质人员涉嫌伪造医学文书。该院无彩色多普勒超声资质医师、康复科资质技师，数字化摄影DR、彩色多普勒超声检查报告单无执业医师手写签名。共计造成医保基金损失金额301.76万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄石市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除该院医保定点服务协议；二是向阳新县公安机关、县卫健部门移交相关问题线索。目前，公安机关立案侦查并对该院法人等9名涉案人员依法采取刑事强制措施。
四、阳新仁济康复医院。经查，该院存在：一是伪造检验检查报告。该院彩色多普勒超声检查报告时间与图片采集时间不符。二是虚构服务项目。该院把患有肢体障碍、孤僻症只需在门诊康复治疗的儿童收治入院，患儿仅在门诊做康复治疗，实际并未住院。共计造成医保基金损失金额57.92万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄石市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是暂停拨付该院医保结算费用；二是医保部门行政立案；三是向阳新县公安机关、县卫健部门移交相关问题线索。目前，公安机关已立案正在侦办之中。
五、大冶朋仁医院。经查，该院存在：一是不合理收费。该院未按中药封包技术操作规范进行康复治疗，不能提供该治疗项目使用的药物。二是重复收费。该院在收取偏瘫肢体综合训练的同时收取关节松动训练、其他推拿治疗费用等项目。三是多计费用。该院“载脂蛋白E”出库单数量3000人次，实际向医保申报3200人次，多计费200人次。共计造成医保基金损失金额61.12万元。
六、潜江优抚医院。经潜江市医保局调查，该院存在：一是重复收费。该院中频脉冲电治疗、四肢血管彩超、血清间接胆红素测定等涉嫌重复收费违规问题。二是串换项目收费。该院中药封包治疗、血液透析滤过、血液灌流等涉嫌串换诊疗项目违规问题。三是超范围执业。该院中医科医务人员涉嫌超范围执业等其他违规问题。违规金额合计512258.45元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《潜江市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是责令改正，约谈医院有关负责人；二是追回医保基金512258.45元；处以罚款494416.59元的行政处罚决定。三是涉嫌超范围执业违规问题线索移交市卫健委。
七、十堰守庆诊所。经郧阳区医保局调查，该院存在：一是超量开药。超量开具处方药灯盏细辛颗粒、脑得生片等药品。二是超标准收费。超标准收取中药熏洗治疗、普通针刺等费用。三是冒名就医。未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成参保人使用已死亡身份信息冒名就医。四是串换药品。将单味中药饮片枸杞、牙膏串换为中药饮片等其他违规问题。违规金额合计710488.84元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，对该院处理如下：一是追回医保基金710488.84元，处违约金274242.86元。二是中止该诊所医保协议。三是将问题线索移交公安机关。目前，公安机关已逮捕4人，此案件还在进一步侦办中。
八、咸宁市红济中医医院。经咸宁市医保局调查，该院存在：一是诱导住院。该院以介绍病人数量为依据的绩效分配制度，给医护人员定任务、下指标，每拉1人住院付介绍费100元。二是涉嫌虚假住院。在调取该院HIS系统（医疗管理系统）数据时发现，该院在登记住院患者信息时，共有736人次患者联系方式登记为该院工作人员电话号码，经调查询问相关医护人员证实部分患者涉嫌虚假住院。三是涉嫌伪造医学文书。在该院医师工作站现场发现病历及检验报告单模版，不同患者病史诊断、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。四是涉嫌虚构医药服务。调取该院彩超设备原始检查记录显示，该院在2022年7月－2024年7月期间实际彩超检查患者66人次，同时期通过医保结算系统报销彩超检查1444人次，虚构彩超检查1378人次。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，对该院处理如下：一是医保部门已解除该院医保协议。二是依法移交公安机关刑事立案。该院法定代表人杨某、院长刘某等9名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。
九、通城县仁济医院。经咸宁市医保局调查，该院存在：一是涉嫌虚构医药服务。调取该院CT、数字化摄影（DR）、彩超等设备原始检查记录与医保结算数据比对发现，该院虚构CT检查371人次、虚构DR检查59人次、虚构彩超检查29人次。多名患者超声检查报告中检查照片图像完全一致，部分患者超声检查报告出具时间早于检查时间。二是涉嫌伪造检测报告。该院超声影像科医生王某已于2023年12月18日离职，但2024年1－7月仁济医院超声检查医学报告单医生签名仍为王某，经比对王某笔迹与报告单笔迹，确认报告单医师签名系伪造。三是诱导住院。该院宣传发动附近村民、工作人员亲戚朋友到医院免费体检，利用参检对象的医保卡办理虚假住院手续骗取医保基金，并对经医院工作人员介绍来院治疗的患者减免个人自付费用。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，对该院处理如下：一是医保部门已解除该院医保服务协议。二是依法移交公安部门刑事立案。该院实际控制人罗某、执行董事洪某等4名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。
十、鄂州艾齿口腔门诊部。经调查，该门诊部存在：一是涉嫌虚构医药服务项目。在没有做任何治疗的情况下，为相关人员虚假申报医保就医费用。二是涉嫌诱导他人就医。该门诊部工作人员以“不及时刷医保卡，年度报销份额过期就作废了”为理由诱导他人就医，统筹基金单笔结算支出达3500元以上的共计97次。三是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。该院将“牙体缺损粘接修复术”等医保不予支付的项目以“根管填充术”项目进行医保报销，骗取医保基金。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》《鄂州市医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，对该门诊部处理如下：一是解除该门诊部医保协议。二是将该门诊部涉嫌违法问题线索依法移交公安机关。目前，该门诊部已经退回医保基金414558元，3名涉案人员已被公安机关逮捕，案件还在进一步侦办中。
十一、黄冈市武穴民福博爱医院。经调查，该院存在：涉嫌虚构医药服务项目。2022年至2023年期间，在检验人员从未到岗、未操作过检验设备情况下，多人仿签冒用医师签名出具检验报告；多份病历超声医学影像与时间不符，报告结果高度雷同。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除医保协议；二是启动行政处罚程序、追回医保基金；三是由公安、卫健、医保组成专案组进一步查处。
十二、黄冈市蕲春仁爱医院。经调查，该院存在：一是涉嫌伪造医学文书。2022年－2023年期间，该院篡改超声影像报告、心电图报告、DR报告，存在部分患者超声检查报告单出具时间与影像图片上显示的时间不一致，报告单检查部位与影像图片显示部位不一致问题，涉及17人次。二是串换诊疗项目。将“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”串换为“血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定”，将腺苷脱氨酶测定“酶法试剂”串换为“仪器法”套高收费，涉及3529人次。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是中止医保协议；二是启动行政处罚程序、追回医保基金；三是移交公安等部门进一步查处。
十三、恩施州建始县业州镇平安诊所。经调查，该诊所存在：一是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。该诊所为非定点的龙坪平价大药房代刷医保卡结算医保费用，套刷门诊统筹基金。二是串换药品。该诊所“复方感冒颗粒”“阿莫西林胶囊”等5种药品“进销存”不符，医保结算量大于实际使用量等问题。共计造成医保资金损失120196.67元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《恩施州基本医疗保障定点医疗机构服务协议》对该诊所处理如下：一是医保部门已解除该诊所医保服务协议；二是追回医保基金120196.67元，处1倍违约金120196.67元，合计金额240393.34元。
十四、黄冈市黄州区中西医结合医院。经调查，该院存在：一是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题。2022年－2023年期间，该院皮肤科将治疗雀斑、黄褐斑所开展的“脉冲激光治疗”等不属于医保支付项目纳入医保门诊统筹报销，涉及107人次。二是串换项目。将血清肌红蛋白测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”、将血清肌钙蛋白I测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”套高收费973人次。有关问题涉及违规金额149988.43元。
依据《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是责令改正，约谈医院有关负责人；二是追回医保基金149988.43元；三是涉及党员违纪问题移交当地纪检部门，并将问题线索一并移交当地卫健委。
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一、武汉天安医院。经查，该院存在：一是涉嫌虚构医疗服务项目。该医院血常规、血型单特异性抗体鉴定等检验项目检查记录数据与医保结算数据不一致。二是分解项目收费。发现核磁共振仪检查有107人次存在分解项目收费。三是不合理用药。该院存在不合理使用药品人凝血因子Ⅷ的问题。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除该院医保定点服务协议；二是追回医保基金67.12万元；三是相关线索移交卫健、公安部门处理。
二、武汉康元医院。经查，该院存在：一是虚记收费。发现该医院存在虚记检查DR费、“血清光抑素”检验费用、“14＊17感绿片”耗材费用问题。二是串换收费。该院存在串换“肌红蛋白测定、肌钙蛋白测定、钙测定、丙肝抗体测定”收费问题。三是重复收费。该院存在重复收取灸法、穴位贴敷、中频、各种推拿、红光治疗等费用问题。四是进销存不符。通过对该医院中药饮片购、销、存情况检查，发现有9种中药饮片进销存存在差异。五是超标准收费。该院存在超标准收取糖化血红蛋白、超声计算图文、2级护理等费用问题。六是挂床住院。该院存在医院内部职工挂床住院问题。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除该院医保定点服务协议；二是追回医保基金54.86万元，罚款45.01万元；三是将案件线索移交公安部门做进一步处理。
三、阳新县和济医院。经查，该院存在：一是伪造检验检查报告。该院彩色多普勒超声检查及数字化摄影（DR）检查报告单图片采集与检查时间不符、病历无检查报告单。二是虚构诊疗服务。该院康复科收取穴位敷贴、中药熏洗治疗等项目费用，但现场检查未发现相关设备，也无相关设备购进发票。三是无资质人员涉嫌伪造医学文书。该院无彩色多普勒超声资质医师、康复科资质技师，数字化摄影DR、彩色多普勒超声检查报告单无执业医师手写签名。共计造成医保基金损失金额301.76万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄石市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除该院医保定点服务协议；二是向阳新县公安机关、县卫健部门移交相关问题线索。目前，公安机关立案侦查并对该院法人等9名涉案人员依法采取刑事强制措施。
四、阳新仁济康复医院。经查，该院存在：一是伪造检验检查报告。该院彩色多普勒超声检查报告时间与图片采集时间不符。二是虚构服务项目。该院把患有肢体障碍、孤僻症只需在门诊康复治疗的儿童收治入院，患儿仅在门诊做康复治疗，实际并未住院。共计造成医保基金损失金额57.92万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄石市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是暂停拨付该院医保结算费用；二是医保部门行政立案；三是向阳新县公安机关、县卫健部门移交相关问题线索。目前，公安机关已立案正在侦办之中。
五、大冶朋仁医院。经查，该院存在：一是不合理收费。该院未按中药封包技术操作规范进行康复治疗，不能提供该治疗项目使用的药物。二是重复收费。该院在收取偏瘫肢体综合训练的同时收取关节松动训练、其他推拿治疗费用等项目。三是多计费用。该院“载脂蛋白E”出库单数量3000人次，实际向医保申报3200人次，多计费200人次。共计造成医保基金损失金额61.12万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄石市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是暂停拨付该院医保结算费用；二是将相关问题线索移交公安机关进一步侦查。
六、潜江优抚医院。经潜江市医保局调查，该院存在：一是重复收费。该院中频脉冲电治疗、四肢血管彩超、血清间接胆红素测定等涉嫌重复收费违规问题。二是串换项目收费。该院中药封包治疗、血液透析滤过、血液灌流等涉嫌串换诊疗项目违规问题。三是超范围执业。该院中医科医务人员涉嫌超范围执业等其他违规问题。违规金额合计512258.45元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《潜江市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是责令改正，约谈医院有关负责人；二是追回医保基金512258.45元；处以罚款494416.59元的行政处罚决定。三是涉嫌超范围执业违规问题线索移交市卫健委。
七、十堰守庆诊所。经郧阳区医保局调查，该院存在：一是超量开药。超量开具处方药灯盏细辛颗粒、脑得生片等药品。二是超标准收费。超标准收取中药熏洗治疗、普通针刺等费用。三是冒名就医。未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成参保人使用已死亡身份信息冒名就医。四是串换药品。将单味中药饮片枸杞、牙膏串换为中药饮片等其他违规问题。违规金额合计710488.84元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，对该院处理如下：一是追回医保基金710488.84元，处违约金274242.86元。二是中止该诊所医保协议。三是将问题线索移交公安机关。目前，公安机关已逮捕4人，此案件还在进一步侦办中。
八、咸宁市红济中医医院。经咸宁市医保局调查，该院存在：一是诱导住院。该院以介绍病人数量为依据的绩效分配制度，给医护人员定任务、下指标，每拉1人住院付介绍费100元。二是涉嫌虚假住院。在调取该院HIS系统（医疗管理系统）数据时发现，该院在登记住院患者信息时，共有736人次患者联系方式登记为该院工作人员电话号码，经调查询问相关医护人员证实部分患者涉嫌虚假住院。三是涉嫌伪造医学文书。在该院医师工作站现场发现病历及检验报告单模版，不同患者病史诊断、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。四是涉嫌虚构医药服务。调取该院彩超设备原始检查记录显示，该院在2022年7月－2024年7月期间实际彩超检查患者66人次，同时期通过医保结算系统报销彩超检查1444人次，虚构彩超检查1378人次。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，对该院处理如下：一是医保部门已解除该院医保协议。二是依法移交公安机关刑事立案。该院法定代表人杨某、院长刘某等9名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。
九、通城县仁济医院。经咸宁市医保局调查，该院存在：一是涉嫌虚构医药服务。调取该院CT、数字化摄影（DR）、彩超等设备原始检查记录与医保结算数据比对发现，该院虚构CT检查371人次、虚构DR检查59人次、虚构彩超检查29人次。多名患者超声检查报告中检查照片图像完全一致，部分患者超声检查报告出具时间早于检查时间。二是涉嫌伪造检测报告。该院超声影像科医生王某已于2023年12月18日离职，但2024年1－7月仁济医院超声检查医学报告单医生签名仍为王某，经比对王某笔迹与报告单笔迹，确认报告单医师签名系伪造。三是诱导住院。该院宣传发动附近村民、工作人员亲戚朋友到医院免费体检，利用参检对象的医保卡办理虚假住院手续骗取医保基金，并对经医院工作人员介绍来院治疗的患者减免个人自付费用。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，对该院处理如下：一是医保部门已解除该院医保服务协议。二是依法移交公安部门刑事立案。该院实际控制人罗某、执行董事洪某等4名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。
十、鄂州艾齿口腔门诊部。经调查，该门诊部存在：一是涉嫌虚构医药服务项目。在没有做任何治疗的情况下，为相关人员虚假申报医保就医费用。二是涉嫌诱导他人就医。该门诊部工作人员以“不及时刷医保卡，年度报销份额过期就作废了”为理由诱导他人就医，统筹基金单笔结算支出达3500元以上的共计97次。三是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。该院将“牙体缺损粘接修复术”等医保不予支付的项目以“根管填充术”项目进行医保报销，骗取医保基金。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》《鄂州市医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，对该门诊部处理如下：一是解除该门诊部医保协议。二是将该门诊部涉嫌违法问题线索依法移交公安机关。目前，该门诊部已经退回医保基金414558元，3名涉案人员已被公安机关逮捕，案件还在进一步侦办中。
十一、黄冈市武穴民福博爱医院。经调查，该院存在：涉嫌虚构医药服务项目。2022年至2023年期间，在检验人员从未到岗、未操作过检验设备情况下，多人仿签冒用医师签名出具检验报告；多份病历超声医学影像与时间不符，报告结果高度雷同。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除医保协议；二是启动行政处罚程序、追回医保基金；三是由公安、卫健、医保组成专案组进一步查处。
十二、黄冈市蕲春仁爱医院。经调查，该院存在：一是涉嫌伪造医学文书。2022年－2023年期间，该院篡改超声影像报告、心电图报告、DR报告，存在部分患者超声检查报告单出具时间与影像图片上显示的时间不一致，报告单检查部位与影像图片显示部位不一致问题，涉及17人次。二是串换诊疗项目。将“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”串换为“血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定”，将腺苷脱氨酶测定“酶法试剂”串换为“仪器法”套高收费，涉及3529人次。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是中止医保协议；二是启动行政处罚程序、追回医保基金；三是移交公安等部门进一步查处。
十三、恩施州建始县业州镇平安诊所。经调查，该诊所存在：一是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。该诊所为非定点的龙坪平价大药房代刷医保卡结算医保费用，套刷门诊统筹基金。二是串换药品。该诊所“复方感冒颗粒”“阿莫西林胶囊”等5种药品“进销存”不符，医保结算量大于实际使用量等问题。共计造成医保资金损失120196.67元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《恩施州基本医疗保障定点医疗机构服务协议》对该诊所处理如下：一是医保部门已解除该诊所医保服务协议；二是追回医保基金120196.67元，处1倍违约金120196.67元，合计金额240393.34元。
十四、黄冈市黄州区中西医结合医院。经调查，该院存在：一是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题。2022年－2023年期间，该院皮肤科将治疗雀斑、黄褐斑所开展的“脉冲激光治疗”等不属于医保支付项目纳入医保门诊统筹报销，涉及107人次。二是串换项目。将血清肌红蛋白测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”、将血清肌钙蛋白I测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”套高收费973人次。有关问题涉及违规金额149988.43元。
依据《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是责令改正，约谈医院有关负责人；二是追回医保基金149988.43元；三是涉及党员违纪问题移交当地纪检部门，并将问题线索一并移交当地卫健委。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583。
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