医保“影像上云”让虚假检查无处遁形
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发表时间：2024-12-20
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来源:国家医保局
B超、CT、磁共振是大家看病最熟悉的检查项目，但是医学影像检查也是骗取医保基金的“重灾区”。像最近查处的无锡虹桥医院骗保案，不法分子名目张胆的检查造假行为让人触目惊心。
让我们看一下不法分子五花八门的欺诈骗保手法——
伪造影像检查。江苏无锡虹桥医院通过直接从超声等图像报告库中，复制、截取与诊断对应的其他患者影像图片，对报告数值进行手动修改，伪造对应的CT、核磁共振、超声等报告记录以及虚构诊疗服务等。郑州管城豫丰医院涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告，不同时间采集的彩超报告，序号、图像、内容完全一致，不同患者彩超图像采集时间完全相同；X线摄影报告与图像显示的检查部位不符，如报告为胸部，图像为手部。
虚增检查项目。四川自贡市富顺西区医院开展CT平扫检查，同时收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层（CT）成像”费用，实际并未开展CT成像处理。虚增检查项目，企图蒙混过关。
为什么影像造假骗保屡禁不止？
原因是影像造假成本低、收益大、不容易被发现。
怎样斩断这些伸向医保基金的黑手？魔高一尺道高一丈，“影像上云”呼之欲出。
“影像上云”是指各个医疗机构将影像数据上传到云端，实现数据的集中存储、管理与共享。从医保基金监管维度来看，“影像上云”通过智能分析医疗影像数据，能够有效识别医保基金使用过程中的不当行为，确保基金安全。
以往传统的监管主要依赖人工抽查、举报线索等，通常是在问题发生后才进行处理。影像上云后，医保部门无需到达医疗机构现场，可以实时调阅数据，在云端就能快速对大量影像数据及诊疗信息进行分析比对，及时发现“同片不同名”“同名不同片”、频繁检查、过度诊疗等违规行为，极大提升监管效率。同时，患者也可以通过手机及时查看自己的检查结果，第一时间发现虚假检查、冒名检查等异常情况，医疗机构也无法通过销毁影像记录、删除或屏蔽影像数据来灭失相关证据。
近日，国家医保局印发《放射检查类价格项目立项指南（试行）》，明确将数字影像处理、上传云储存纳入放射检查的价格构成；实体胶片从项目价格构成中剥离，由患者按需选购。国家卫生健康委等7部门印发《关于进一步推进医疗机构检查检验结果互认的指导意见》，进一步规范医疗检查检验行为。“影像上云”之后，借助大数据、云储存等智能手段，使医保基金监管从被动转向主动，从根本上去解决被长期诟病的“重复检查、反复检查、多头检查”等问题，以往那些简单“复制粘帖”“张冠李戴”等就可骗取医保基金的情况将一去不复返。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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让我们看一下不法分子五花八门的欺诈骗保手法——
伪造影像检查。江苏无锡虹桥医院通过直接从超声等图像报告库中，复制、截取与诊断对应的其他患者影像图片，对报告数值进行手动修改，伪造对应的CT、核磁共振、超声等报告记录以及虚构诊疗服务等。郑州管城豫丰医院涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告，不同时间采集的彩超报告，序号、图像、内容完全一致，不同患者彩超图像采集时间完全相同；X线摄影报告与图像显示的检查部位不符，如报告为胸部，图像为手部。
虚增检查项目。四川自贡市富顺西区医院开展CT平扫检查，同时收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层（CT）成像”费用，实际并未开展CT成像处理。虚增检查项目，企图蒙混过关。
虚构检查报告。哈尔滨市尚志健恒医院B超报告单，有的患者除了名字等基本信息外，报告单上其余内容（如图像、描述、诊断等）全是空白。四川达州市渠县万寿镇卫生院将26张彩超图片重复使用608次，致使部分患者彩超报告所用图像、报告内容完全一致。沈阳林济中医院拍“空片”，影像图像里仅有放射床或头枕，并无人体。
为什么影像造假骗保屡禁不止？
原因是影像造假成本低、收益大、不容易被发现。
怎样斩断这些伸向医保基金的黑手？魔高一尺道高一丈，“影像上云”呼之欲出。
“影像上云”是指各个医疗机构将影像数据上传到云端，实现数据的集中存储、管理与共享。从医保基金监管维度来看，“影像上云”通过智能分析医疗影像数据，能够有效识别医保基金使用过程中的不当行为，确保基金安全。
以往传统的监管主要依赖人工抽查、举报线索等，通常是在问题发生后才进行处理。影像上云后，医保部门无需到达医疗机构现场，可以实时调阅数据，在云端就能快速对大量影像数据及诊疗信息进行分析比对，及时发现“同片不同名”“同名不同片”、频繁检查、过度诊疗等违规行为，极大提升监管效率。同时，患者也可以通过手机及时查看自己的检查结果，第一时间发现虚假检查、冒名检查等异常情况，医疗机构也无法通过销毁影像记录、删除或屏蔽影像数据来灭失相关证据。
近日，国家医保局印发《放射检查类价格项目立项指南（试行）》，明确将数字影像处理、上传云储存纳入放射检查的价格构成；实体胶片从项目价格构成中剥离，由患者按需选购。国家卫生健康委等7部门印发《关于进一步推进医疗机构检查检验结果互认的指导意见》，进一步规范医疗检查检验行为。“影像上云”之后，借助大数据、云储存等智能手段，使医保基金监管从被动转向主动，从根本上去解决被长期诟病的“重复检查、反复检查、多头检查”等问题，以往那些简单“复制粘帖”“张冠李戴”等就可骗取医保基金的情况将一去不复返。
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