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结算周期从30个工作日压缩至“T+1”个工作日
提交者: 发表时间:2025-3-27 点击次数:25 来源:国家医保局

  “真没想到医院前一天发生的费用,医保部门隔天就拨付到账了,即时结算这个提法很形象啊,确实是及时,再也不用等三四十天了。”滨州市第二人民医院院长李强看着医院收款账户银行回单,颇有感触。自2025年2月10日滨州市首笔医保基金即时结算成功以来,2月份已经即时结算医保费用1424万元,覆盖了20家医疗机构。


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  山东省医保部门高度重视医保基金结算工作,将其作为赋能医药机构发展、提高医保基金使用效益的“关键一招”。今年1月22日会同省财政厅印发《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》,在全省范围内全面部署推进即时结算改革。为确保改革落实落细,山东省因地制宜,采用了两种模式:一是滨州作为国家“即时结算”试点城市,将月批量申报拨付提速至按日申报拨付,通过增加拨付次数,将医保经办机构与医药机构的结算周期从30个工作日压缩至“T+1”个工作日。二是济南、青岛等其他17个统筹区,采用优化传统结算的方式,通过最大限度压缩月结算周期,依托智能审核平台快核快审,实现当月申报、当月结算,整体医保结算时限压缩到15个工作日内,2月份这17个统筹区已经拨付了当月申报的99.93亿元医保费用,这标志着山东省医保基金即时结算实现全覆盖,提前完成国家局任务目标。
  
  在推进即时结算过程中,山东省医保部门注重加强和医疗机构的沟通交流,通过医保数据工作组、政策宣讲进机构等方式,向医疗机构讲解即时结算,做到了三个明确:一是明确“业务流”,通过“拨审并行”和“快核快审”两种方式实现审核与结算的有效衔接;落实特例单议等工作机制,通过“日结月清”“月结年清”两种方式做好与现有支付方式改革的衔接,确保结算科学有效。二是明确“信息流”,通过信息系统贯通和医保端流程再造等措施,让信息流动、数据跑腿,在医院无感的情况下打通即时结算,形成与“业务流”相一致的“信息流”。三是明确“资金流”,通过增加拨付次数、大幅压缩回款周期等举措,确保为医疗机构运行持续注入流动资金,让资金流可感可及可用,真正减轻医疗机构垫资压力。
  
  在医保基金结算改革过程中,山东省还全力推进医保与医药企业的“直接结算”和与商保等的“同步结算”。2021年,山东省就制定实施方案,搭建全省药械结算监管平台,全力推进集采货款直接结算工作。截至2024年底,集采药品耗材货款直接结算全覆盖,累计直接结算企业货款355.5亿元,覆盖2718家公立医疗机构,惠及2471家医药企业,平均回款周期27天,切实减轻了企业资金负担。为协助构建“1+3+N”多层次医疗保障体系,山东积极推进与商业保险、工会互助、慈善捐赠等“N”主体的同步结算工作,开发了医保商保一体化平台,并建立全程监管机制,做到安全共享,目前全省16市均实现了医保、定制型商保“一站式”同步结算,惠及511.22万参保人,累计报销13.34亿元,有效降低了群众垫资理赔的经济负担,提升了群众就医报销的体验感和获得感。
  
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