多地医保部门向医疗机构亮“家底”，释放了哪些重要信号？
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发表时间：2025-4-9
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来源:中国医疗保险
为进一步提高医保工作透明度，发挥医保数据赋能医疗机构发展。近期，不少地方医保部门向医疗机构亮医保“家底”，其中不乏有医保部门首次定向发布医保数据。
2月12日，安徽省合肥市医保数据工作组向本地定点医疗机构公布了医保基金收支、总额预算、支付方式改革、医疗服务资源利用等情况，按照国家医保局要求打造医保数据定向发布“标准版”，推动构建“医、保、患”三方共商、共享、共治机制。此次活动，拉开了全国医保数据定向公开的崭新帷幕。
“我们通过晒数据提高透明度，给足医疗机构预期，让大家知道我们现在面临什么样的发展环境，避免不良竞争。”在安徽省合肥市召开医保数据定向发布活动上，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示。按照工作计划，各地医保部门将按月或季度向统筹地区所有定点医疗机构公布医保数据，全国各统筹地区应于2025年3月31日前至少公布1次医保数据。
国家医保局推进医保数据工作组的进程飞速。2024年4月，国家医保局召开的医疗机构座谈会上首次提出“医保数据工作组”的概念；2024年7月，国家医疗保障局印发了《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，通知中提出各地应建立医保数据工作组，进一步向社会公布医保基金运行情况，定期向定点医药机构等“亮家底”，地方积极响应，落实相关工作。
近日，多地首次定向发布医保数据！
3月13日，湖南省医保局在怀化市成功举办首场“亮明医保基金家底赋能医药机构发展”医保数据定向发布会暨全省数据发布示范班，开启全省医保数据发布新篇章。3月14日，福建省医保局召开省本级医保数据定向发布活动，首次面向定点医疗机构亮明医保基金“家底”，发布医保数据。3月16日，武汉市医保数据工作组向统筹地区定点医药机构发布数据，包括全市医保基金运行的总体情况，以及各医疗机构自身的医保基金结算、医疗服务能力、运行效率等指标……
今年1月23日，国家医疗保障局发布《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》（以下简称《通知》），要求各统筹地区医保数据工作组实现全面覆盖，并面向定点医疗机构定期公布医保基金收支等情况。
《通知》明确，数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公布和医疗机构的意见收集。定期对医保基金收支、基金结算、医疗机构服务质量和效率数据等进行分析，形成数据分析简报，组织数据沟通会，面对面与定点医疗机构沟通数据分析结果，同时收集医疗机构对于数据分析、医保基金结算、支付方式改革等方面的意见建议。数据工作组成员由统筹地区医保部门医药管理、规划财务、医保经办、数据管理等相关工作的人员，以及定点医药机构代表等组成。
数据工作组面向统筹地区内所有定点医疗机构“亮家底”，内容包括医保基金收支情况、预算执行情况、结算清算进度等。数据工作组要根据国家统一要求，按月公布数据，暂时不具备条件的可按季度公布。各统筹地区应于3月31日前至少公布1次数据。
医保数据的发布意义重大，有助于促进三医联动、推动医保科学治理、赋能医药机构高质量发展。
在不久前安徽省合肥市召开“医保数据工作组”定向发布及“医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算（三结算）”情况通报活动上，黄心宇强调，数据工作组不同于以往单向公开医保数据，更强调的是建立一种共治共享的新型治理方式。数据公开的内容方面，在前期国家医保局的“底稿”基础上，各地可根据本地特点，进一步完善具有本地特色的数据内容。公开的内容既要亮医保的家底，也要亮医疗机构的家底，让数据清清楚楚，账目明明白白。
建好、用好医保数据工作组是充分利用数据工作组这个“小切口”来发挥数据治理效能的必经之路。那么，又该如何建好、用好数据工作组？对此，各地医保部门的数据工作组的建立均不乏拥有当地的特色。
例如，2024年以来，按照国家医保局统一部署，安徽省制定出台全省统一的《安徽省医保数据工作组和数据公开管理实施细则（试行）》，指导各统筹地区做好医保数据公开工作。根据医保数据管理要求，按照主动发布、定期发布、依申请发布，分类建立医保数据发布机制，破解传统治理中存在的“数据孤岛”难题。其中合肥市探索建立了“1+3+2”运行机制，1个市级医保数据工作组作为工作载体，统筹数据提取、数据分析、数据发布工作；医保行政、经办、信息化3个部门协同运作，定点医疗机构和定点零售药店协同联动。这种架构既保证专业深度，又增强横向协同。
福建省各级医保部门将因地制宜，建立医保数据工作组机制，通过“月告知、季公布、年通报”等方式定期发布基金运行分析、支付改革进展等数据，促进数据共享共通，主动赋能医疗机构发展，增强定点医疗机构医保基金使用预期，引导医疗机构完善内部管理，优化流程，加强运营管理，提高基金使用效益，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。同时，医保部门还将联合医疗机构，不断探索医保数据场景应用，推动医保数据从“公开”向“活化”升级。
数据要素在医保领域的赋能作用尤为凸显。数据资源共享和互联互通，打破了医保、医疗、医药领域的信息壁垒，实现了数据要素的高效整合与共享。
“数据工作组晒出的数据价值巨大，应该说是医保最有价值的资源。”在安徽省合肥市召开的医保数据定向发布活动上，黄心宇表示。这些数据也有着广泛的应用：（1）引导预期。通过晒数据提高透明度，给足医疗机构预期，避免不良竞争，也避免过度内卷；（2）区分优劣。微观上，使用同样的指标对不同的医疗机构进行横向比较，数据指标成为衡量各个医疗机构管理效率、管理能力的度量衡，有利于各医疗机构明确定位、找到差距、弥补不足；更高维度上，数据能够帮助相关部门或机构发现地方医疗资源配置的短板和不足，提升区域医疗资源配置水平；（3）进行监管。加强医保数据的统计分析，尤其是形成周期性的数据，能够很容易地去发现基金“跑冒滴漏”的隐患，为做好基金监管提供有价值的数据线索。
医保数据公布具有多方面的意义，对于我国医疗保障事业高质量可持续发展至关重要。无论是完善医保支付机制，还是确保医保基金的可持续性、安全性，都显得尤为重要。
首先也是非常重要的，医保数据在促进“三结算”改革方面扮演了关键角色，这包括医保基金对医疗机构的即时结算、与医药企业的直接结算以及基本医保与商业健康保险、慈善互助等同步结算。
据国家医保局消息，截至2月底，103个统筹地区开展即时结算，占统筹地区总数的26%，覆盖定点医疗机构4.37万家，定点药店6.76万家，即时结算拨付金额387.31亿元。直接结算上，截至1月1日，内蒙古、江西、海南、广西等9省已推进医保基金与医药企业直接结算，医药企业回款周期从平均6个月减少为不到30天。而在同步结算上，仅2024年山东省共有2760.30万笔医保报销业务享受医保、惠民保“一站式结算”服务，惠及511.22万参保人，累计报销13.34亿元，真正实现了“零跑腿”“零等待”“零垫资”，最大程度为全省参保群众提供便利，在推进基本医保与定制型商业医疗保险的协同发展方面取得了初步成效。除山东外，广东、江苏等地也在试点医保和商保同步结算支付。
其次，通过实时“亮出红牌”，可以强化医保基金违法违规问题监管。通过充分发挥大数据智能审核与监管的强大效能，加大数据应用力度，深入分析医保数据，及时筛选出药品倒卖回流、超长住院、重复收费、过度诊疗等疑点或异常数据，为医保基金监管提供有力支撑，避免不合理医疗行为导致基金浪费，防止基金“跑冒滴漏”。
此外，医保数据的公布还能提升透明度和公信力。通过定期公布医保数据，如基金收支情况、报销比例、结算速度等信息，可以增加医保制度运作的透明度，使公众更加了解和信任医保体系。同时，公开的数据为社会各界提供了监督的基础，有助于及时发现并纠正潜在的问题，确保医保资金使用的合理性和合规性。
医保数据定向发布，是医保部门和医疗机构公开对话、深度合作的一次有益尝试，也是落实医保赋能、推动医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理的一次实践创新。通过精准的数据共享与透明化的管理方式，在增强政策执行的科学性和有效性的同时，也为各方提供了更加坚实的合作基础。这不仅是深化医疗保障制度改革的具体行动，更是推动医保治理向精细化、智能化、透明化迈进的重要一步。未来，随着更多数据的开放与应用，我们有信心构建一个更加高质量可持续发展的医疗保障体系。
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2月12日，安徽省合肥市医保数据工作组向本地定点医疗机构公布了医保基金收支、总额预算、支付方式改革、医疗服务资源利用等情况，按照国家医保局要求打造医保数据定向发布“标准版”，推动构建“医、保、患”三方共商、共享、共治机制。此次活动，拉开了全国医保数据定向公开的崭新帷幕。
“我们通过晒数据提高透明度，给足医疗机构预期，让大家知道我们现在面临什么样的发展环境，避免不良竞争。”在安徽省合肥市召开医保数据定向发布活动上，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示。按照工作计划，各地医保部门将按月或季度向统筹地区所有定点医疗机构公布医保数据，全国各统筹地区应于2025年3月31日前至少公布1次医保数据。
国家医保局推进医保数据工作组的进程飞速。2024年4月，国家医保局召开的医疗机构座谈会上首次提出“医保数据工作组”的概念；2024年7月，国家医疗保障局印发了《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，通知中提出各地应建立医保数据工作组，进一步向社会公布医保基金运行情况，定期向定点医药机构等“亮家底”，地方积极响应，落实相关工作。
向定点医疗机构“亮家底”，
多地医保部门首次定向发布医保数据
3月13日，湖南省医保局在怀化市成功举办首场“亮明医保基金家底赋能医药机构发展”医保数据定向发布会暨全省数据发布示范班，开启全省医保数据发布新篇章。3月14日，福建省医保局召开省本级医保数据定向发布活动，首次面向定点医疗机构亮明医保基金“家底”，发布医保数据。3月16日，武汉市医保数据工作组向统筹地区定点医药机构发布数据，包括全市医保基金运行的总体情况，以及各医疗机构自身的医保基金结算、医疗服务能力、运行效率等指标……
今年1月23日，国家医疗保障局发布《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》（以下简称《通知》），要求各统筹地区医保数据工作组实现全面覆盖，并面向定点医疗机构定期公布医保基金收支等情况。
《通知》明确，数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公布和医疗机构的意见收集。定期对医保基金收支、基金结算、医疗机构服务质量和效率数据等进行分析，形成数据分析简报，组织数据沟通会，面对面与定点医疗机构沟通数据分析结果，同时收集医疗机构对于数据分析、医保基金结算、支付方式改革等方面的意见建议。数据工作组成员由统筹地区医保部门医药管理、规划财务、医保经办、数据管理等相关工作的人员，以及定点医药机构代表等组成。
数据工作组面向统筹地区内所有定点医疗机构“亮家底”，内容包括医保基金收支情况、预算执行情况、结算清算进度等。数据工作组要根据国家统一要求，按月公布数据，暂时不具备条件的可按季度公布。各统筹地区应于3月31日前至少公布1次数据。
国家医疗保障局表示，建立数据工作组有利于提高定点医药机构医保基金使用预期，合理配置资源；也有利于落实基金支出预算，加强基金管理，提高基金使用效率，维护基金安全，防止由于不合理行为导致基金跑冒滴漏。
健全制度规范，医保数据发布有了“新玩法”
医保数据的发布意义重大，有助于促进三医联动、推动医保科学治理、赋能医药机构高质量发展。
在不久前安徽省合肥市召开“医保数据工作组”定向发布及“医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算（三结算）”情况通报活动上，黄心宇强调，数据工作组不同于以往单向公开医保数据，更强调的是建立一种共治共享的新型治理方式。数据公开的内容方面，在前期国家医保局的“底稿”基础上，各地可根据本地特点，进一步完善具有本地特色的数据内容。公开的内容既要亮医保的家底，也要亮医疗机构的家底，让数据清清楚楚，账目明明白白。
建好、用好医保数据工作组是充分利用数据工作组这个“小切口”来发挥数据治理效能的必经之路。那么，又该如何建好、用好数据工作组？对此，各地医保部门的数据工作组的建立均不乏拥有当地的特色。
例如，2024年以来，按照国家医保局统一部署，安徽省制定出台全省统一的《安徽省医保数据工作组和数据公开管理实施细则（试行）》，指导各统筹地区做好医保数据公开工作。根据医保数据管理要求，按照主动发布、定期发布、依申请发布，分类建立医保数据发布机制，破解传统治理中存在的“数据孤岛”难题。其中合肥市探索建立了“1+3+2”运行机制，1个市级医保数据工作组作为工作载体，统筹数据提取、数据分析、数据发布工作；医保行政、经办、信息化3个部门协同运作，定点医疗机构和定点零售药店协同联动。这种架构既保证专业深度，又增强横向协同。
福建省各级医保部门将因地制宜，建立医保数据工作组机制，通过“月告知、季公布、年通报”等方式定期发布基金运行分析、支付改革进展等数据，促进数据共享共通，主动赋能医疗机构发展，增强定点医疗机构医保基金使用预期，引导医疗机构完善内部管理，优化流程，加强运营管理，提高基金使用效益，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。同时，医保部门还将联合医疗机构，不断探索医保数据场景应用，推动医保数据从“公开”向“活化”升级。
为什么要公布医保数据？
让“救命钱”花得更明白、用得更精准
数据要素在医保领域的赋能作用尤为凸显。数据资源共享和互联互通，打破了医保、医疗、医药领域的信息壁垒，实现了数据要素的高效整合与共享。
“数据工作组晒出的数据价值巨大，应该说是医保最有价值的资源。”在安徽省合肥市召开的医保数据定向发布活动上，黄心宇表示。这些数据也有着广泛的应用：（1）引导预期。通过晒数据提高透明度，给足医疗机构预期，避免不良竞争，也避免过度内卷；（2）区分优劣。微观上，使用同样的指标对不同的医疗机构进行横向比较，数据指标成为衡量各个医疗机构管理效率、管理能力的度量衡，有利于各医疗机构明确定位、找到差距、弥补不足；更高维度上，数据能够帮助相关部门或机构发现地方医疗资源配置的短板和不足，提升区域医疗资源配置水平；（3）进行监管。加强医保数据的统计分析，尤其是形成周期性的数据，能够很容易地去发现基金“跑冒滴漏”的隐患，为做好基金监管提供有价值的数据线索。
医保数据公布具有多方面的意义，对于我国医疗保障事业高质量可持续发展至关重要。无论是完善医保支付机制，还是确保医保基金的可持续性、安全性，都显得尤为重要。
首先也是非常重要的，医保数据在促进“三结算”改革方面扮演了关键角色，这包括医保基金对医疗机构的即时结算、与医药企业的直接结算以及基本医保与商业健康保险、慈善互助等同步结算。
据国家医保局消息，截至2月底，103个统筹地区开展即时结算，占统筹地区总数的26%，覆盖定点医疗机构4.37万家，定点药店6.76万家，即时结算拨付金额387.31亿元。直接结算上，截至1月1日，内蒙古、江西、海南、广西等9省已推进医保基金与医药企业直接结算，医药企业回款周期从平均6个月减少为不到30天。而在同步结算上，仅2024年山东省共有2760.30万笔医保报销业务享受医保、惠民保“一站式结算”服务，惠及511.22万参保人，累计报销13.34亿元，真正实现了“零跑腿”“零等待”“零垫资”，最大程度为全省参保群众提供便利，在推进基本医保与定制型商业医疗保险的协同发展方面取得了初步成效。除山东外，广东、江苏等地也在试点医保和商保同步结算支付。
其次，通过实时“亮出红牌”，可以强化医保基金违法违规问题监管。通过充分发挥大数据智能审核与监管的强大效能，加大数据应用力度，深入分析医保数据，及时筛选出药品倒卖回流、超长住院、重复收费、过度诊疗等疑点或异常数据，为医保基金监管提供有力支撑，避免不合理医疗行为导致基金浪费，防止基金“跑冒滴漏”。
此外，医保数据的公布还能提升透明度和公信力。通过定期公布医保数据，如基金收支情况、报销比例、结算速度等信息，可以增加医保制度运作的透明度，使公众更加了解和信任医保体系。同时，公开的数据为社会各界提供了监督的基础，有助于及时发现并纠正潜在的问题，确保医保资金使用的合理性和合规性。
医保数据定向发布，是医保部门和医疗机构公开对话、深度合作的一次有益尝试，也是落实医保赋能、推动医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理的一次实践创新。通过精准的数据共享与透明化的管理方式，在增强政策执行的科学性和有效性的同时，也为各方提供了更加坚实的合作基础。这不仅是深化医疗保障制度改革的具体行动，更是推动医保治理向精细化、智能化、透明化迈进的重要一步。未来，随着更多数据的开放与应用，我们有信心构建一个更加高质量可持续发展的医疗保障体系。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583。
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