又一省启动飞检！出动16个检查组，2市将被加查
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发表时间：2025-5-29
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来源:辽宁省卫健委
近日，辽宁省医保局发布《辽宁省医疗保障局辽宁省卫生健康委员会辽宁省药品监督管理局关于印发2025年度全省医保基金监管飞行检查工作方案的通知》（以下简称《通知》）。《通知》表示，根据国家医保局安排，辽宁省医疗保障局、辽宁省卫生健康委、辽宁省药监局决定2025年继续在全省范围内开展医疗保障基金监管飞行检查（辽宁省医保局，2025）。
检查范围与对象：广覆盖、全主体
本次辽宁省飞检省级飞行检查对定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用进行检查，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。对经办机构2024年度医保基金管理使用情况进行全面检查，视情延伸检查范围。
与之前年份相比，今年辽宁省飞检坚持地域广覆盖，除本溪、铁岭市外，辽宁省12个市都将迎来检查，检查组从被检市选取7家定点医疗机构、1家医保经办机构以及30-40家零售药店开展现场检查。
辽宁省2025年共组织16组省级飞检，除覆盖12个市以外，医保部门将对沈阳、大连市分别加查一次，检查对象不包括经办机构；除省医保局指定外，2022-2024年度已经接受国家或省医保局组织现场检查的定点医药机构，原则上不作为本年度省级飞检的检查对象。
在定点医疗机构检查对象选择上，检查组按照辽宁省省医保基金管理突出问题专项整治要求，综合考虑2025年检查重点领域、自查自纠情况、投诉举报以及大数据筛查等因素指定或随机抽取。对于已实现三级医院国家和省级飞检全覆盖的市，由检查组从接受过2022年及以前年度检查的三级医院中，根据2025年自查自纠情况确定1家开展省级飞检“回头看”。
检查重点：直击重点领域突出问题
本次辽宁省飞检的重点依然是定点医疗机构，《通知》表示，针对定点医疗机构的检查内容重点主要有以下三项：
一、聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保等问题。
二、聚焦重点领域，对已下发问题清单开展自查自纠的心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学等9个领域，着重检查自查自纠情况；对肿瘤、口腔、内分泌等3个领域，着重检查典型性违法违规问题。
三、聚焦突出问题，包括异地就医、处方流转等领域的违法违规问题，落实医保支付方式改革中的高套分组、冲高点值、转嫁费用等问题，医保基金使用管理制度建设、实施等内部控制情况，关注涉嫌不正之风和腐败的问题。
对于定点零售药店和参保人，检查组的检查重点将是空刷套刷医保凭证和伪造处方骗保、倒卖“回流药”等问题。而对于医保经办机构，本次检查组将额外调查2023年省级飞检以及历次国家和省级飞检查出问题整改情况。
新技术、新机制，飞检力度再升级
近年来，医保基金合规问题成为了医疗领域的重点，医保监管部门升级技术手段、创新检查机制，力求遏制医保违规行为。
在检查机制方面，国家医保局在今年4月开启的飞检中通过“四不两直”方式对全国范围内定点医药机构开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置（国家医保局，2025）。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光。
在监管制度设计上，国家医保局创新性提出对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”（国家医保局，2024）。医保部门一旦发现违法违规行为，将根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。这一制度上的创新意味着医保监管对象将从机构延伸到相关人员。
同时，医保监管部门也引入了大数据监督医保基金违规问题，让监管从“人在跑”转向“数在算”（中央纪委国家监委网站，2025）。去年以来，江苏省淮安市洪泽区纪委监委就利用大数据信息化赋能，对异常数据进行交叉碰撞、综合研判后，严肃查处可疑问题线索背后的“责、风、腐”问题，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
随着近年来医保监管力度不断升级，“天价违规”事件屡有通报。此前，某公立三甲医院被国家医保局点名，该院医保违规金额高达3300余万元，且在规定的整改期内退回的医保基金金额为零（中华网，2024）。
天价违规金额体现出了加强医保基金监管的必要性，而对于医疗机构来说，医保合规是监管部门为之设下的底线，也是关乎其生存的红线。在运营本就吃力的情况下，医疗机构一旦因违规遭遇罚款甚至解除医保协议，其运营也会面临巨大风险。
谈及医保违规原因时，医改专家徐毓才指出，有些医院违规的原因是管理不规范，医生本身水平和能力，医院信息化水平不足（第一财经，2024）。严格的监管考验的也是医院的管理水平，自纠自查的过程也是医疗机构查漏补缺，检验自身合规能力的过程。
无论飞检力度如何升级，医保合规都应该是医疗机构的标杆与底线，“守底线”方能“谋长远”。
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检查范围与对象：广覆盖、全主体
本次辽宁省飞检省级飞行检查对定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用进行检查，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。对经办机构2024年度医保基金管理使用情况进行全面检查，视情延伸检查范围。
与之前年份相比，今年辽宁省飞检坚持地域广覆盖，除本溪、铁岭市外，辽宁省12个市都将迎来检查，检查组从被检市选取7家定点医疗机构、1家医保经办机构以及30-40家零售药店开展现场检查。
辽宁省2025年共组织16组省级飞检，除覆盖12个市以外，医保部门将对沈阳、大连市分别加查一次，检查对象不包括经办机构；除省医保局指定外，2022-2024年度已经接受国家或省医保局组织现场检查的定点医药机构，原则上不作为本年度省级飞检的检查对象。
在定点医疗机构检查对象选择上，检查组按照辽宁省省医保基金管理突出问题专项整治要求，综合考虑2025年检查重点领域、自查自纠情况、投诉举报以及大数据筛查等因素指定或随机抽取。对于已实现三级医院国家和省级飞检全覆盖的市，由检查组从接受过2022年及以前年度检查的三级医院中，根据2025年自查自纠情况确定1家开展省级飞检“回头看”。
辽宁省飞检坚持机构类型全覆盖，每市将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店，并增加一定数量。同时，2025年辽宁省飞检实现基金使用主体全覆盖。除往年对定点医药机构和医保经办机构开展检查外，今年将参保人新增列入检查范围。
检查重点：直击重点领域突出问题
本次辽宁省飞检的重点依然是定点医疗机构，《通知》表示，针对定点医疗机构的检查内容重点主要有以下三项：
一、聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保等问题。
二、聚焦重点领域，对已下发问题清单开展自查自纠的心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学等9个领域，着重检查自查自纠情况；对肿瘤、口腔、内分泌等3个领域，着重检查典型性违法违规问题。
三、聚焦突出问题，包括异地就医、处方流转等领域的违法违规问题，落实医保支付方式改革中的高套分组、冲高点值、转嫁费用等问题，医保基金使用管理制度建设、实施等内部控制情况，关注涉嫌不正之风和腐败的问题。
对于定点零售药店和参保人，检查组的检查重点将是空刷套刷医保凭证和伪造处方骗保、倒卖“回流药”等问题。而对于医保经办机构，本次检查组将额外调查2023年省级飞检以及历次国家和省级飞检查出问题整改情况。
新技术、新机制，飞检力度再升级
近年来，医保基金合规问题成为了医疗领域的重点，医保监管部门升级技术手段、创新检查机制，力求遏制医保违规行为。
在检查机制方面，国家医保局在今年4月开启的飞检中通过“四不两直”方式对全国范围内定点医药机构开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置（国家医保局，2025）。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光。
在监管制度设计上，国家医保局创新性提出对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”（国家医保局，2024）。医保部门一旦发现违法违规行为，将根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。这一制度上的创新意味着医保监管对象将从机构延伸到相关人员。
同时，医保监管部门也引入了大数据监督医保基金违规问题，让监管从“人在跑”转向“数在算”（中央纪委国家监委网站，2025）。去年以来，江苏省淮安市洪泽区纪委监委就利用大数据信息化赋能，对异常数据进行交叉碰撞、综合研判后，严肃查处可疑问题线索背后的“责、风、腐”问题，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
随着近年来医保监管力度不断升级，“天价违规”事件屡有通报。此前，某公立三甲医院被国家医保局点名，该院医保违规金额高达3300余万元，且在规定的整改期内退回的医保基金金额为零（中华网，2024）。
天价违规金额体现出了加强医保基金监管的必要性，而对于医疗机构来说，医保合规是监管部门为之设下的底线，也是关乎其生存的红线。在运营本就吃力的情况下，医疗机构一旦因违规遭遇罚款甚至解除医保协议，其运营也会面临巨大风险。
谈及医保违规原因时，医改专家徐毓才指出，有些医院违规的原因是管理不规范，医生本身水平和能力，医院信息化水平不足（第一财经，2024）。严格的监管考验的也是医院的管理水平，自纠自查的过程也是医疗机构查漏补缺，检验自身合规能力的过程。
无论飞检力度如何升级，医保合规都应该是医疗机构的标杆与底线，“守底线”方能“谋长远”。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583。
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